電子特護(hù)記錄單在ICU中的應(yīng)用及分析

【摘要】電子特護(hù)記錄單在ICU運(yùn)用過程中，減少了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，動(dòng)態(tài)、客觀反映了病人的病情變化。減少護(hù)理記錄的涂改與重復(fù)修改護(hù)理記錄單的現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】ICU；電子特護(hù)單；分析

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.369文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5875-01

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Careunit，ICU患者病情危重、變化迅速，監(jiān)護(hù)過程中儀器設(shè)備多”^[1]，產(chǎn)生的信息量大，護(hù)士手工書寫特護(hù)記錄不能確保監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及完整，所以ICU的信息采集已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)中特殊和重要的組成部分^[2]，目前國內(nèi)外醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重點(diǎn)已由醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information management sys-tern，HIS轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)（clinic informationsystem，CIS。據(jù)統(tǒng)計(jì)^[3]，美國25%的1000張床位以上大型醫(yī)院使用了CIS。國內(nèi)的CIS處于理論探索和臨床初步摸索階段，與國際先進(jìn)水平相比還有較大的差距^[4]。重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)作為CIS的重要組成部分^[5]，以其信息量大、采集數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、共享內(nèi)容多等占有重要地位。我科室于2012年10月引進(jìn)（麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)，經(jīng)過人員培訓(xùn)、安全教育與管理制度制定、系統(tǒng)初期使用，已取得一定成效。

1電子特護(hù)記錄單的優(yōu)點(diǎn)

1.1自動(dòng)采集系統(tǒng)通過床頭的監(jiān)護(hù)儀按照采集的間隔時(shí)間將病人的血氧、血壓、心率、呼吸等數(shù)據(jù)自動(dòng)錄入電腦。搶救患者時(shí)可以設(shè)置采集間隔時(shí)間，就能自動(dòng)采集病人的生命體征，從而節(jié)省護(hù)士在搶救過程中書寫護(hù)理記錄的時(shí)間。

1.2自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量提取醫(yī)囑后，只需要標(biāo)明醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間，及填寫病人的出入量，就能自動(dòng)算出每小時(shí)病人的出入量，醫(yī)生就可以隨時(shí)了解病人的病情。

1.3護(hù)理記錄的規(guī)范化傳統(tǒng)的護(hù)理記錄由于護(hù)理人員的文化程度的不同及工作年限不同，對(duì)疾病的認(rèn)知就有所差異，書寫護(hù)理記錄過程中就會(huì)出現(xiàn)記錄不完善，護(hù)理記錄書寫不及時(shí)，護(hù)理記錄內(nèi)容簡單，缺乏連續(xù)性，不能體現(xiàn)病人病情變化?，F(xiàn)在科室只需要設(shè)置出常用的模板就能減少工作量的同時(shí)又可以規(guī)范我們的護(hù)理記錄^[6]。

2分析

2.1效果選擇2012年12月至2013年6月期間接受ICU機(jī)械通氣治療的30例患者作為本次研究課題的調(diào)查對(duì)象。在本組的30例患者接受治療期間，護(hù)理人員需要對(duì)改進(jìn)前后的護(hù)理記錄單記錄1d。首先對(duì)改進(jìn)后的護(hù)理記錄單進(jìn)行整理和記錄，其次對(duì)改進(jìn)前的護(hù)理記錄單進(jìn)行整理和書寫。然后對(duì)改進(jìn)前后兩種不同記錄單所耗費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。采用SPSS11.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，見表1。

電子特護(hù)記錄單運(yùn)行后護(hù)士明顯感覺時(shí)間充裕，工作輕松。醫(yī)生表示電子特護(hù)記錄信息更全面，直觀。

2.2電子特護(hù)記錄單里電子特護(hù)記錄單中所涉及的方面較多，對(duì)專業(yè)性的要求較強(qiáng)，因此在一定程度上提高了對(duì)護(hù)理人員職業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的要求，護(hù)理人員在對(duì)電子特護(hù)記錄單進(jìn)行填寫時(shí)，一定要按照填寫要求進(jìn)行規(guī)范按步驟填寫，爭取在最大程度上避免誤填、漏填事故的發(fā)生，保證電子特護(hù)記錄單所記錄內(nèi)容的真實(shí)性和全面性。因?yàn)殡娮犹刈o(hù)記錄在使用過程中會(huì)出現(xiàn)安全隱患。應(yīng)為相同的病人護(hù)士會(huì)通過復(fù)制粘貼的方法，如果不仔細(xì)檢查和修改會(huì)導(dǎo)致病情和事實(shí)不符。通過實(shí)施護(hù)士自我控制，護(hù)士長及護(hù)理部檢查制度的落實(shí)，擬定專人復(fù)查、抽查等形式^[7]，提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。

2.3電子特護(hù)記錄單能反映病人病情的動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理過程豐富了護(hù)理人員在工作過程中監(jiān)測(cè)的范圍和護(hù)理的內(nèi)容，使記錄單變得更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致，通過護(hù)理人員對(duì)電子特殊記錄單的填寫，主治醫(yī)生能夠更加全面的掌握患者接受治療后，生命體征和相關(guān)指標(biāo)的變化和波動(dòng)情況。在極大程度上提高了護(hù)理人員的工作效率和工作質(zhì)量^[8]。

2.4護(hù)理記錄時(shí)患者在接受住院治療過程中形成的重要臨床資料。通過對(duì)護(hù)理記錄的查看，不僅能夠全面的了解和掌握患者接受治療后病情的變化情況和整個(gè)護(hù)理的過程；同時(shí)，護(hù)理記錄也是十分重要的法律文書，一旦患者在接受治療過程中發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，護(hù)理記錄中的所含內(nèi)容將成為重要的法律依據(jù)。^[9]。所以我們每個(gè)護(hù)理人員在完善護(hù)理記錄減輕工作量的同時(shí)也要豎起自我保護(hù)的法律意識(shí)。

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