巨大后腹膜脂肪肉瘤1例的手術(shù)后護(hù)理

【摘要】通過手術(shù)治療切除巨大后腹膜脂肪肉瘤，術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理手段和必要術(shù)后監(jiān)測(cè)，如PICCO的應(yīng)用，術(shù)后病情的觀察，預(yù)防感染，結(jié)腸造瘺口的護(hù)理，健康教育等，對(duì)治愈這一類患者是有幫助的。

【關(guān)鍵詞】巨大腹膜后腫瘤；脂肪肉瘤；術(shù)后護(hù)理

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.330文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5842-01

腹膜后惡性腫瘤中以脂肪肉瘤最多，由于腹膜后空間大，早期常沒有癥狀，只有在腫瘤長(zhǎng)到相當(dāng)大并推壓或侵犯周圍臟器時(shí)，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，本組病例的臨床表現(xiàn)主要為腹部包塊和腹痛。原發(fā)性脂肪肉瘤（PRPLS是一種罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%以下，但腹膜后脂肪肉瘤在原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤中卻是最常見的類型，大約占其中的41%，發(fā)病年齡為55-75歲，男性略多于女性。由于腹膜后脂肪肉瘤早期診斷困難，目前治療效果不理想。又由于本病易于復(fù)發(fā)及較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，故為外科醫(yī)生留有治療機(jī)會(huì)，是臨床上值得深入探索的一類腫瘤。2011年5月30號(hào)本院外科收治1例后腹膜巨大脂肪肉瘤的患者，經(jīng)手術(shù)治療后在外科重癥監(jiān)護(hù)病房積極護(hù)理，患者預(yù)后良好。

1病例資料

患者，男，82歲，因反復(fù)腹痛腹脹不適3年余，再發(fā)加重2月余于2012年5月30號(hào)入院。患者3年前無誘因情況下出現(xiàn)腹痛腹脹，腹部進(jìn)行性膨隆，無惡心嘔吐，無便秘腹瀉，無嘔血黑便等不適，曾至杭州醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)脂肪瘤，具體檢查不詳，予自行服用中藥治療（具體藥物不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。3年來癥狀進(jìn)行性加重。2月前患者腹痛突然加重，伴納差，小便量少，肛門排氣明顯減少，無惡心嘔吐，無危寒發(fā)熱，無頭痛頭暈等其他不適，予浦江縣人民醫(yī)院入院治療，查胸片提示：慢支肺氣腫繼發(fā)肺部感染。右肺陳舊性肺結(jié)核考慮。腹部B超：肝內(nèi)多發(fā)占位后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腹部CT：腹膜后多發(fā)巨塊狀軟組織灶，脂肪肉瘤考慮。大量腹水。食管裂孔疝。雙腎小囊腫。腹腔穿刺物涂片內(nèi)見核異質(zhì)細(xì)胞伴退化變性。入院后患者神志清，精神差，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕羅音；心律齊，未聞及心前區(qū)病理性雜音；腹膨隆，無壓痛，無反跳痛，余腹部無壓痛無反跳痛，可及巨大質(zhì)軟腫塊，肝脾肋下未及，urphy征陰性，肝臟無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失；神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，雙下肢水腫明顯。完善各項(xiàng)檢查，經(jīng)開刀醫(yī)生、心內(nèi)科、呼吸科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生共同研究討論后，予2012-06-06行“后腹膜巨大腫瘤切除+脾臟切除+左側(cè)輸尿管切開雙J管置入+結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸造瘺術(shù)”，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)巨大腫瘤，來源于后腹膜，呈分葉狀，其中最大一頁大小約50×40×40cm，重達(dá)8.5KG，腫瘤與降結(jié)腸系膜緊貼，壓迫雙側(cè)腎臟及輸尿、脾臟、肝臟、胃、小腸等，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（8：15-20：15，出血較多（術(shù)中出血6000ml，術(shù)后診斷為后腹膜脂肪肉瘤送往外科重鎮(zhèn)監(jiān)護(hù)病房，生命體征：T34.3，P110次分，R呼吸機(jī)12次分，ABP3820mmHG，Spo2100%，患者處于麻醉未醒狀態(tài)，氣管插管，機(jī)械通氣，V-SIV模式，術(shù)后病情危重，予多巴胺、鹽酸腎上腺素維持血壓，泰能0.5givgttQ8h抗炎，給予輸血、護(hù)胃、化痰、止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。腹部傷口包扎固定妥，無明顯滲血滲液，左右各2根腹腔引流管接袋，引出血性液體，腸鳴音未及，雙下肢不腫。6月7號(hào)行PICCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，及時(shí)調(diào)整治療方案。6月9號(hào)患者血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)，予停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，停呼吸機(jī)應(yīng)用，改鼻導(dǎo)管吸氧，氧合指標(biāo)正常，于轉(zhuǎn)科。

2病情觀察與護(hù)理

2.1加強(qiáng)PICCO信息管理PICCO（脈波指示劑連續(xù)心排血量應(yīng)用于危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量指（ITBVI，可作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，是較肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP和中心靜脈壓（CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)^[1]。

2.1.1測(cè)量時(shí)患者保持平臥位，置管處肢體避免彎曲，有利于導(dǎo)管通暢。每次測(cè)壓前調(diào)整零點(diǎn)，中心靜脈壓力感應(yīng)器在調(diào)整零點(diǎn)時(shí)置于腋中線第四肋間或右心房水平。因?yàn)榭人浴I吐、躁動(dòng)和體位變化均會(huì)影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確，所以應(yīng)在患者安靜15min后再進(jìn)行測(cè)壓。在應(yīng)用熱稀釋法測(cè)定心排血量時(shí)，注入低溫NS要快速均勻（<4s，量要準(zhǔn)確，并重復(fù)測(cè)定3次，取其均值，以避免誤差^[2]。

2.1.2嚴(yán)密觀察CVP和PICCO的測(cè)量結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，量及質(zhì)。遵醫(yī)囑晶體溶液和膠體溶液配合輸入，嚴(yán)格記錄24h出入量。隨時(shí)掌握病情變化，特別是尿量的變化，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及尿比重?？刂坪醚獕海瑖?yán)防低血壓，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，使用微量泵注射泵，以準(zhǔn)確的速度在準(zhǔn)確的時(shí)間合理地給藥，注意保護(hù)血管，嚴(yán)防藥物滲透到血管外造成局部組織壞死，密切觀察有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)防止血壓驟降，收縮壓應(yīng)維持在80mmHg以上。

2.1.3建立PICCO血流動(dòng)力容量管理決策樹。合理建立PICCO血流動(dòng)力容量管理決策樹可以很方便地管理患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在大量患者上成功運(yùn)用。本例病人CI（心臟指數(shù)2.57-3.96lminm2，GEF（射血分?jǐn)?shù)9-14，GEI809-1303，ELWL（肺外毛細(xì)血管5-7mlkg?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后補(bǔ)液理想。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1觀察病情密切觀察并記錄患者的生命體征、神志變化；保持靜脈輸液通暢，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥；早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-10060-70mmHg即可，不可過高；當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外；注意切口滲血及引流情況，觀察引流液的顏色、性狀、量，防止管道折疊、扭曲；監(jiān)測(cè)重要臟器功能，觀察有無腎功能衰竭、墜積性肺炎、盆腹腔感染、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。本病例術(shù)后1-2天體溫在35度左右；由于肢端濕冷，做好保暖工作；切口敷料包扎清潔干燥，切口愈合好；記每小時(shí)尿量，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流管的顏色、性狀及量，早期讓患者抬高肢體；給患者予丙泊酚鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛。

2.2.2預(yù)防感染本病例因由于手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥等，免疫防御功能低下感染的易感性增，時(shí)發(fā)生出血性休克，導(dǎo)致繼發(fā)性感染的發(fā)生。將患者安置在安靜的病室休養(yǎng)，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室清潔，限制探望人數(shù)；補(bǔ)充營養(yǎng)，早期給予清淡流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)高熱量、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力。

2.3結(jié)腸造瘺口的護(hù)理嚴(yán)密觀察造口腸壁血運(yùn)情況 應(yīng)仔細(xì)觀察腸粘膜的顏色、光澤、皮膚是否紅潤(rùn)。如果發(fā)現(xiàn)腸黏膜色澤青紫或色黑，或有惡臭味，分泌物過多等，說明造口壞死，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。保持造口周圍皮膚清潔干燥。每次排便后用溫開水或中性皂液清潔造口周圍的皮膚，然后用碘伏棉球或新潔爾滅棉球消毒皮膚，最后用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。若造口皮膚糜爛可給予外涂紅霉素軟膏。

2.4心理護(hù)理本例病人由于長(zhǎng)期慢性病纏身，遷延難愈，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)焦慮、內(nèi)疚、自責(zé)的心理，甚至消極悲觀，自暴自棄，可出現(xiàn)絕望厭世心理。對(duì)于這種心理變化，告訴家屬應(yīng)給予諒解，要熱情關(guān)心，耐心引導(dǎo)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝頑疾的信心。要以深切的理解與真誠的善心去感化病人，鼓勵(lì)他們振作精神，幫助他們消除顧慮及其他有害的心理因素，增強(qiáng)病人的心理承受能力，能充分調(diào)動(dòng)病人的積極因素，主動(dòng)配合治療。

2.5健康教育健康教育最根本的目的是改變病人不健康行為，建立積極向上的健康行為，而行為的改變過程要經(jīng)歷“服從、同化、內(nèi)化”態(tài)度改變的階段，遵循健康教育知、信、行的行為改變模式，并在醫(yī)護(hù)人員的幫助、指導(dǎo)下，在外因條件的控制下逐步形成。因此，術(shù)后要告訴病人術(shù)后康復(fù)信息與知識(shí)，加快傷口的愈合；與患者一起參與制定術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃，尋求術(shù)后活動(dòng)方式，尋求控制疼痛的方法；鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，定時(shí)有效咳嗽，做好傷口的自我監(jiān)測(cè)工作；保持口腔清潔，配合藥物治療計(jì)劃，合理選擇術(shù)后營養(yǎng)。

3小結(jié)

后腹膜脂肪肉瘤是常見的腹膜惡性腫瘤之一，由于早期缺乏特異性癥狀，診斷較為困難，術(shù)前診斷率為32%-80%。腹膜后肉瘤常侵及鄰近組織及臟器，術(shù)中需要聯(lián)合切除整個(gè)或部分臟器，以保證切除的腫瘤有足夠的正常組織邊緣而達(dá)到完全切除的目的。因此，術(shù)后要做好期待療法護(hù)理，應(yīng)急措施，嚴(yán)密觀察病情變化，防止感染，病情好轉(zhuǎn)后做好健康教育，早期診斷術(shù)后復(fù)發(fā)，提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]劉大.危重病醫(yī)學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：70-96.

[2]梁濤，郭愛敏.臨床護(hù)理學(xué)：氧合.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：292-293.