護理干預對胰島素強化治療糖尿病患者低血糖發(fā)生情況的影響

【摘要】目的探討護理干預對胰島素強化治療糖尿病患者低血糖發(fā)生情況的影響。方法我科在2008年1月——2012年12月對90例糖尿病患者進行胰島素強化治療。將90例糖尿病患者隨機分為干預組與對照組，每組45例。胰島素每日用量20-68u，根據(jù)患者病情采用不同劑量。常規(guī)組護理措施包括責任護士的護理，另外配備有糖尿病?？谱o士指導患者。護理干預包括詳盡的健康宣教、飲食指導、正確指導胰島素的應用、合理的運動、處理應急措施。結(jié)果兩組治療前FBG、PBG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05。治療后3個月對照組有4例失訪，干預組有40例患者來院復查。干預組治療后FBG、PBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05。3個月復查時，干預組HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，對照組在住院期間有11例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為24.44%，干預組有7例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為6.67%，干預組低血糖的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.625，P=0.020。結(jié)論本研究通過健康宣教、飲食指導、胰島素合理應用等干預措施歲胰島素強化治療患者進行針對性、個性化的護理。干預組血糖控制效果更佳，并且低血糖發(fā)生率低。在今后的工作中，仍應把護理干預作為工作要點，已達到有效地減少低血糖的發(fā)生，更好地進行血糖控制的目的。

【關(guān)鍵詞】護理干預；胰島素強化治療；2型糖尿病；低血糖

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.285文章編號：1004-7484（2013-10-5797-02

近幾年來，學術(shù)界普遍公認胰島素強化治療是糖尿病患者能夠理想控制血糖的重要方法，該方法迅速發(fā)展，并已廣泛應用。大量循證醫(yī)學表明，早期采用胰島素強化治療2型糖尿病，能夠減少糖尿病患者大血管、微血管的并發(fā)癥，血糖也容易達標。嚴格控制血糖是治療和預防并發(fā)癥的重要手段，但同時也增加了低血糖的風險，低血糖的發(fā)生率也越來越高。護士在胰島素強化治療糖尿病患者過程中，應加強對低血糖癥的早期識別，及時處理及采取干預措施，以減少低血糖的發(fā)生。我科在2008年1月——2012年12月對90例糖尿病患者進行胰島素強化治療。其中對45例患者進行護理干預，嚴密監(jiān)測血糖，制定相應護理措施，使患者在獲得較佳治療效果的同時，大大降低了低血糖發(fā)生的風險，現(xiàn)將低血糖的原因及護理措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床治療2008年1月——2012年12月，隨機選取我院內(nèi)分泌科胰島素強化治療的2型糖尿病患者90例，年齡30-74歲，病程4個月-8年；其中男性39例，女性51例。所有患者均符合糖尿病的診斷標準（WHO1999，排除糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷。將90例患者隨機分為干預組與對照組，每組45例。胰島素每日用量20-68u?；颊呙咳兆⑸?次胰島素，早中晚三餐前注射短效胰島素（諾和靈R，睡前注射中效胰島素（諾和靈N。

1.2護理措施

1.2.1常規(guī)組護理措施包括責任護士的護理，飲食指導及血糖監(jiān)測。

1.2.2干預組護理措施包括責任護士的護理，另配糖尿病?？谱o士指導患者。健康宣教、飲食指導、合理指導運動、應急措施的處理。

1.3低血糖判定標準當患者出現(xiàn)低血糖癥狀，立即測指尖血糖證實，無癥狀但血糖<2.8molL仍判斷為低血糖。以10d為觀察期，監(jiān)測2組患者低血糖反應的發(fā)生情況，觀察2組患者治療前及治療10d后空腹血糖（FBG、餐后2h血糖（PBG，治療3個月復查時檢測糖化血紅蛋白（HbA1c水平，并進行比較。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖變化兩組治療前FBG、PBG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05。治療后3個月對照組有4例失訪，干預組有40例患者來院復查。干預組治療后FBG、PBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05。干預組3個月復查時HbA1c水平也低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1。

2.2兩組患者低血糖發(fā)生率的比較對照組在住院期間有11例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為24.44%，干預組有7例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為6.67%，干預組低血糖所發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.625，P=0.020。

3討論

3.1胰島素強化治療2型糖尿病低血糖原因分析

3.1.1藥物因素一些降糖藥物藥效強，具有蓄積作用，這些藥物使血糖下降速度加快，本組2例患者在胰島素強化治療期間，擅自加服降糖藥物，2例發(fā)生低血糖反應。同時，糖尿病患者除患有糖尿病外還患有其他疾病，有報道顯示，β受體阻滯劑可掩蓋心悸、焦慮等癥狀而使低血糖癥狀不明顯^[1]。有些患者病程長，常伴有多種降糖藥物的合用，還常合并其他疾病，如高血壓等，平時服用的降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI、鈣離子拮抗劑能增強降糖藥物的效應^[2]?；颊咛幱谝葝u素強化治療時期，胰島自身調(diào)節(jié)功能極差，表現(xiàn)為“脆性”增加，胰島素劑量難以調(diào)整合適，極易發(fā)生胰島素性藥物性低血糖^[3-4]。

3.1.2胰島素注射方法不當或者劑量不科學部分糖尿病患者胰島素劑量一直沿用不變，有的患者注射方法不得當，可能誤入肌肉，而胰島素注射進入肌肉，吸收速率較皮下吸收速率高8倍^[5]。本組有3例患者過于消瘦，注射胰島素時針頭可能刺入肌層，吸收過快，出現(xiàn)低血糖反應。有1例患者經(jīng)歷外科手術(shù)后接受胰島素強化治療，處于應激狀態(tài)，劑量未及時減少，導致低血糖反應的發(fā)生。有些患者注射方法不得當，中長胰島素注射前未充分混勻，也導致低血糖反應。另外，Somogyi效應可以引起的晨起空腹血糖升高，少數(shù)醫(yī)師和患者缺乏相應的認識，盲目加大睡前胰島素用量，可能會加重夜間低血糖的發(fā)生。

3.1.3飲食因素本組病例有2例患者因忙碌或其他原因?qū)е逻M食時間過晚，1例患者劇烈活動后消耗熱量，但進食量未能相應增加反而因乏力減少進食，未能及時調(diào)整胰島素用量，而發(fā)生低血糖。

3.1.4年齡因素筆者發(fā)現(xiàn)夜間低血糖發(fā)生率高于其他糖尿病患者。通過對40-59歲、60-69歲、≥70歲不同年齡段胰島素強化治療后低血糖發(fā)生率進行比較，結(jié)果顯示，60歲及以上組治療后低血糖發(fā)生率明顯高于其他2個年齡段（P<0.05。分析原因可能有如下：①老年糖尿病患者多數(shù)病程較長，已有植物神經(jīng)病變，導致機體對交感神經(jīng)興奮地反應降低，患者的低血糖癥狀無任何癥狀，有時還表現(xiàn)為意識障礙，往往耽誤治療。②老年糖尿病患者多伴有不同程度的肝腎功能障礙，藥物的半衰期長，藥物在體內(nèi)停留時間過長，導致胰島素降解緩慢，并伴有肝糖原儲存減少。

3.2護理干預措施及體會

3.2.1健康宣教糖尿病特點、糖尿病患者的飲食、運動及胰島素的注射方法、低血糖發(fā)生時的臨床表現(xiàn)、急救措施、預防措施都是護士應向接收胰島素強化治療的患者做的健康教育的主要內(nèi)容。詳盡、周到的健康教育是提高患者依從性、避免低血糖發(fā)生的有效措施，根據(jù)患者具體條件制定個性化的宣教方案。患者出院后，通過電話或郵件跟蹤隨訪，使健康教育得以持續(xù)，不因出院而中斷。

3.2.2飲食指導科學有規(guī)律的飲食能達到長期合理控制血糖的目的。根據(jù)進食情況調(diào)整胰島素用量，如食欲降低、腹瀉患者應適當減少胰島素注射量。由于工作繁重等原因造成的飲食不規(guī)律，可改為餐后注射。

3.2.3正確使用胰島素當胰島素用量較多或低血糖發(fā)生頻繁，適宜多次皮下注射短效胰島素，也可在患者經(jīng)濟條件允許下，建議患者使用胰島素泵，效果會更好^[6]。正確的胰島素注射方法，一般選擇注射角度為30-45°，一般在餐前注射，采取皮下注射，避免血管、肌肉，以免因胰島素吸收過快而導致醫(yī)源性低血糖的發(fā)生，結(jié)合患者的飲食情況給予胰島素增加或減少。

3.2.4合理指導運動推薦運動強度最好是運動時平均心率=170-年齡^[7]。運動形式推薦快走、慢跑、騎車、登山等有氧運動。提倡進行適量、規(guī)律的運動，注意強度不宜過大，時間不宜過長，出現(xiàn)心悸、呼吸困難等低血糖反應應立即停止運動。向患者介紹低血糖癥狀，告知患者隨身攜帶餅干、糖等食物，心悸、出汗時可適當食用。

3.2.5應急措施低血糖早期僅有手心或額頭出汗，嚴重者可表現(xiàn)為全身大汗淋漓；雙腿軟弱無力，行走不穩(wěn)；心跳加快、心慌；視物模糊，眼冒金星；頭暈或頭痛；說話含糊，精力不集中，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、意識喪失甚至發(fā)生昏迷。病人尚有吞咽動作時，可喂些糖水。已經(jīng)昏迷者應即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10mL速度靜注50%葡萄糖50ml。對大多數(shù)病人用20-60ml50%葡萄糖足以矯正低血糖。

總之，低血糖是強化治療常見的不良反應，不容忽視。本研究通過健康宣教、飲食指導、胰島素合理應用等干預措施歲胰島素強化治療患者進行針對性、個性化的護理。干預組低血糖發(fā)生率較常規(guī)組明顯減少，隨訪時血糖水平較對照組低，說明干預組血糖控制效果更佳。在今后的工作中，仍應把干預護理作為工作要點，有效的減少低血糖的發(fā)生，從而更好地進行血糖的控制。

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