腦室外引流聯(lián)合腰大池引流在治療腦室出血的臨床體會

【摘要】目的探討腦室外引流術聯(lián)合腰大池引流運用于腦室出血的治療方法及臨床療效分析。方法對我院2010.1——2013.3年24例腦室出血（包括腦室鑄型患者，行腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療的操作方法、注意事項及療效進行臨床分析。結果23例患者術后腦受壓及顱內高壓明顯緩解，提高了患者的成活率和生存質量，有1例再出血死亡。結論腦室外引流術聯(lián)合腰大池引流治療用于腦室出血尤其是腦室鑄型是有效的，縮短住院時間，減少住院費用，較以往單純腦室外引流，療效是顯著的，且有神經功能恢復快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點。

【關鍵詞】重型腦室出血；腦室外引流；尿激酶；腰大池引流；腦脊液置換

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.234文章編號：1004-7484（2013-10-5758-02

腦室內出血其發(fā)病率很高，均占自發(fā)性顱內出血的20%-60%。根據其出血部位來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內出血^[1]。其實腦室出血無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，當形成全腦室鑄形，引起急性梗阻性腦積水，導致急性高顱壓，甚至腦疝時，腦干功能迅速衰竭，臨床表現為病情在短時期內急劇惡化，內科保守治療預后極差，死亡率極高。每年新增百萬例腦卒，其中腦室出血或血腫破入腦室內系統(tǒng)的約占3%-5%以上^[2]。所以迅速緩解急性高顱壓，引流腦室內積血，解除腦室循環(huán)梗阻，可降低死亡率，但是如何減低并發(fā)癥，改善預后，提高生活質量一直是在臨床治療中棘手問題。腦室出血治療后的常見并發(fā)癥為腦室持續(xù)擴張和腦積水，往往需要行腦室-腹腔分流術^[3]。我科抽取在2010.1——2013.3中24例腦室出血包括腦室鑄形的病例中行腦室外引流術聯(lián)合腰大池引流治療，出院回訪中無1例形成腦積水需要V-P分流?，F將詳細情況匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料收集2010.1——2013.3前來我科就診的腦室出血24例，其中原發(fā)性腦室出血9例，繼發(fā)性腦室出血15例。男14例，女10例；年齡在41-78歲，平均年齡58.2歲。臨床表現24例患者都有發(fā)作時嘔吐癥狀，6例大小便失禁。中-重度昏迷4例，伴去大腦強直1例，淺昏迷12例，煩躁不安8例。

1.2影像學檢查24例患者均經腦部CT檢查是腦室出血，有原發(fā)性腦室出血6例，繼發(fā)性腦室出血為18例，其中基底節(jié)區(qū)出血破入腦室12例，丘腦出血破入腦室5例，腦葉出血破入腦室1例。

1.3治療方法

1.3.1側腦室額角穿刺腦室外引流術患者入院后立即脫水降低顱內壓，取雙側側腦室的額角（中線旁開2cm發(fā)際后2cm為穿刺點穿刺見血性腦脊液或血凝塊，可生理鹽水沖洗，腦室內注入尿激酶2-4萬u，夾管2h后開放引流管，術后早期腦室引流袋低位放置，腦室系統(tǒng)恢復暢通后，血性腦脊液顏色變淡（一般術后24-48h，應將引流袋固定在高于側腦室的平面15cm水平。

1.3.2腰大池引流腦脊液置換于術后第2天復查頭顱CT，了解殘余血腫情況，如引流滿意，則行腰大池引流。于病床邊局麻下行L3-L4椎間隙予一次性顱腦穿刺將硬膜外引流置管腰大池，置深度約10-13cm，可有血性腦脊液，固定引流管，調節(jié)引流閥門，引流袋入口高于穿刺點5-10cm。每日經頭部穿刺針沖洗、尿激酶液化2-4萬u次引流，在開放引流管30分鐘后夾閉引流管，再開放腰大池引流管繼續(xù)引流。引流的原則為先腦室后腰池，緩慢灌洗，緩慢引流，灌洗量等于或小于引流量，整個操作過程中要嚴格無菌操作，按時觀察并記錄引流量及性質。根據病情變化隨時復查頭顱CT，了解腦室血腫量情況。同時輔助綜合治療，保持呼吸道通暢必要時行氣管切開、早期應用鈣通道阻止劑尼莫地平預防血管痙攣、腦保護劑、亞低溫、控制血壓、預防感染及防治并發(fā)癥等一系列相關治療。

1.3.3拔管時間及指針拔管時間一般術后5-10d拔管。拔管具體指針：有人認為，腦受壓表現明顯緩解，腦室外引流量小于100mld，或閉管24h無顱內壓增高表現。^[4]。我認為CT復查示腦室內血腫已基本消失，第3，4腦室及導水管室間孔已通暢，結合引流腦脊液已變淡，顱內壓已正常，即盡早拔除腦室外引流管，打開腰大池引流閥門，繼續(xù)引流腦脊液至澄清，試夾管24h后無顱內壓增高等異常表現，復查頭顱CT無梗阻腦積水表現，腦室內血腫完全消失，即盡早拔除腰大池引流管。

2結果

治療24例中23例患者術后復查頭顱CT側腦室、第3，4腦室積血完全消失，第3，4腦室及導水管室間孔通暢，23例完全搶救成功，無梗阻腦積水、顱內感染并發(fā)癥發(fā)生。隨訪中18例恢復良好，7例需要他人護理。有1例患者術后再出血，病情危重，家屬放棄治療出院，后來死亡。

3討論

腦室出血往往病死率高的原因因為發(fā)病急，進展快，腦室內積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成梗阻性腦積水，使顱內壓驟然升高，如不及時解除，時間過長會導致腦干功能衰竭和腦皮質的不可逆損傷。此時單純腰穿是不可行的，顱內壓是禁忌癥，會形成枕骨大孔疝。單純腦室穿刺引流，對第三、四腦室積血少有直接作用，而第三、四腦室積血鑄型是影響治療和預后的關鍵^[5]。所以我們結合了兩點，取長補短，對腦室出血運用腦室外引流術聯(lián)合腰大池引流置換沖洗方法，效果是明顯的，降低死亡率，減少術后并發(fā)癥，提高患者生活質量，比以往的單純引流，大大縮短了引流時間，減少住院時間和住院費用。適合我們廣大基層醫(yī)院推廣運用。但是也值得注意的是，整個置換灌洗操作過程中要嚴格無菌操作，避免發(fā)生顱內感染。

參考文獻

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[2]王維治，主編.神經病學.人民衛(wèi)生出版社，2001：145.

[3]Vereecken KK，Van Havenbegh T，eBeuckelaar W，etal.Treatment of intraventricular hemorrhage with intraventricular administration of recombinant tissue plasminogen activator Aclinical study of 18 cases.Clin Neurol Neurosurg，2006，108：451-455.

[4]李文山，劉加勝.經顱穿刺腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療高血壓腦室出血32例分析.文章編號：1671-8348（200819-2231-02.

[5]賈龍斌.側腦室引流并腰穿腦脊液置換術治療重癥腦室出血的臨床觀察.中風與神經疾病雜志，2000，5：312.