脛骨骨折絞鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)發(fā)生肺栓塞一例

【關(guān)鍵詞】骨折；絞鎖髓內(nèi)釘；肺栓塞

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.223文章編號：1004-7484（2013-10-5750-02

近幾年來應(yīng)用絞鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛腓骨骨折在我院廣泛開展，該技術(shù)在治療長骨干骨折中具有切口小，操作簡便，無需廣泛骨膜剝離，對相鄰關(guān)節(jié)影響小，能早期行功能鍛煉，骨折愈合率高等優(yōu)點^[1]，受到廣大患者好評，并易于接受。

1資料與方法

2012年12月11日，我院進行一例脛骨骨折絞鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)中發(fā)生意外情況，經(jīng)分析：心、腦、肺等重要器官發(fā)生栓塞可能性很大，經(jīng)搶救病人最終死亡。特將該病例報道如下，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以利提高?；颊撸?，67歲，住院號239368，外傷致左脛骨骨折。入院查：HGB83gl，術(shù)前曾輸紅懸2u。頭顱CT、胸片、ECG正常，肝腎功能、血糖血脂、出凝血功能正常。10：00入室，BP15586mmHg，HR85次分，SPO296%。10：20麻醉開始，腰硬聯(lián)合麻醉L3-4↑3.5㎝，蛛網(wǎng)膜下腔用藥0.75%羅哌卡因注射液1.6ml。麻醉平面T12以下，骶部阻滯好，此時生命體征平穩(wěn)。10：30手術(shù)開始，予咪達唑侖1mg靜注，入睡好。11：45血壓下降6542mmHg，予麻黃素12mg靜注糾正血壓至9250mmHg。此時補液量林格液1000ml。加快補液速度，并給以復(fù)方右旋糖酐40注射液500ml，擴容、改善微循環(huán)。12：25再次出現(xiàn)血壓下降6339mmHg，予多巴胺2mg靜注后BP8542mmHg，再次靜脈追加多巴胺2mg，血壓升至9353mmHg，患者不適癥狀無緩解，仍然存在煩躁不安，惡心，干嘔，出冷汗，頭痛、胸悶等不適，ECG示：ST段下移明顯，心率115次分。給予西地蘭0.2mg靜注，無改善。泵注多巴胺10mgh維持血壓，給予參附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜滴，中藥成分抗休克、補氣血、改善心肌供血，效果不明顯。12：45血壓再加大泵注多巴胺速度的情況下不能維持，并出現(xiàn)抽搐、意識喪失，遂停止手術(shù)，行相關(guān)搶救處理。ECG提示頻發(fā)房早，166次分，T波改變。隨之呼吸頻率下降、幅度下降、SPO2持續(xù)性下降，立即行氣管插管，手控呼吸。插管時牙關(guān)禁閉，全身痙攣狀，插管后ECG出現(xiàn)心率下降直至停搏。立即行胸外按壓，心三聯(lián)一次，請心內(nèi)科會診，同時加大多巴胺泵注速度30mgh，單次靜注多巴胺20mg一次，聯(lián)合心內(nèi)共同搶救病人，經(jīng)糾酸、抗休克、激素沖擊療法、心肺復(fù)蘇均無反應(yīng)，16：00宣布腦死亡。全程補液林格液1000ml，5%葡萄糖250ml，低右500ml，羥乙基淀粉氯化鈉500ml，尿量400ml，出血500ml。

2討論

絞鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨骨折和麻醉方案選擇是適合該患者的。出現(xiàn)異常情況在手術(shù)開始后1小時15分鐘時（11：45，剛開始只是血壓下降，但對升壓藥敏感，且沒有不適癥狀，到12：25以后患者病情嚴(yán)重，各項指標(biāo)急轉(zhuǎn)直下，對急救藥品反應(yīng)差，幾乎沒有多少急救時間。雖然搶救及時，也集中了內(nèi)、外、麻醉科多名主任的積極救治，但仍然沒有挽回患者的生命，造成了嚴(yán)重后果。經(jīng)反復(fù)與家屬溝通解釋、分析原因，目前已得到患者家屬諒解。因患者家屬不同意尸檢，最終死因只能從當(dāng)時患者的癥狀、表現(xiàn)來推斷。有一些細節(jié)還是值得大家注意的：

2.1患者貧血（HGB83gl曾輸紅懸2u，即使輸血患者仍處于貧血狀態(tài)，身體條件對手術(shù)及麻醉耐受性是較差的，輸血后即使血紅蛋白有所提高，但輸?shù)氖菐齑嫜?，紅細胞攜氧較差，對缺氧、失血的耐受性下降。

2.2患者有呼吸困難、煩躁不安、SPO2持續(xù)性下降等表現(xiàn)，急性肺栓塞（pulmonary yembolism，PE可能較大。（注：肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱^[2]。肺栓塞病情兇險又缺乏典型表現(xiàn)，所以一旦發(fā)生臨床誤診率、漏診率、死亡率極高，搶救成功率極低，嚴(yán)重危害患者身體健康^[3]。

2.3ECG改變及癥狀。該患者ECG先有ST段改變及心率變快，后來有頻發(fā)房早，T波改變，且有胸悶、血壓下降等表現(xiàn)。提示可能因急性廣泛栓塞，導(dǎo)致冠脈阻塞，心肌缺血嚴(yán)重，泵功能衰竭。目前認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者心電圖都會有不同程度的改變^[4]。SⅠQⅢTⅢI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置，稱為SⅠQⅢTⅢ。這是PE最經(jīng)典的心電圖改變，但并不特異，除PE外，還可見于左后分支傳導(dǎo)阻滯、正常變異等^[5]。臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)仔細觀察ECG的早期改變，及時處理。

2.4患者有抽搐、意識不清、煩躁不安、瞻望等腦神經(jīng)方面的癥狀，除了循環(huán)、呼吸功能障礙導(dǎo)致，也可以是腦栓塞引起的。

2.5有文獻中指出-二聚體（是在纖溶酶作用下交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一^[6]。術(shù)前應(yīng)做相關(guān)檢查，如果過高，則提示發(fā)生栓塞可能性較大的，應(yīng)提前干預(yù)，比如血液稀釋降黏滯度，下肢大靜脈裝超濾網(wǎng)等處理，降低栓塞的發(fā)生率和嚴(yán)重程度等措施。

2.6術(shù)前評估的重要性Wells評分是根據(jù)PE的臨床特點，設(shè)計了一套評分標(biāo)準(zhǔn)共6項，來評價PE的臨床診斷可能性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。凡滿足一下4項之一者即可確診為PE：①肺動脈造影陽性或CTPA陽性；②核素肺通氣灌注顯像高度可疑；③素肺通氣灌注顯像中度可疑+下肢深靜脈血栓形成；④臨床表現(xiàn)高度可疑+下肢深靜脈血栓形成^[7]。術(shù)前談話時應(yīng)與患者或家屬充分溝通，對這類手術(shù)可能出現(xiàn)的心腦肺等重要器官的栓塞這一并發(fā)癥，對原因、機理、后果、危害等方面進行交待，讓他們有初步認(rèn)識，雖然發(fā)生幾率小，但危害大，搶救成功率低。同時，醫(yī)師也要重視，隨時提高警惕心里始終緊繃這根弦。

2.7術(shù)中管理很重要。補液及時充分（注意晶膠比例，血液稀釋可減少血細胞的丟失，減少輸血的幾率和輸血量。還可改善微循環(huán)，預(yù)防栓塞。手術(shù)者勤練技藝，盡快高質(zhì)量完成手術(shù)，減少穿髓腔的次數(shù)，提高一次成功率，縮短手術(shù)時間，降低栓塞發(fā)生率和出血量。仔細觀察各項監(jiān)測指標(biāo)的變化，對異常變化合理分析，及時處理早期生理機能的變化，保障安全。事先補足血容量，以減輕穿髓腔時急性失血，對循環(huán)的影響。必要時使用止血帶后再手術(shù)和及時輸血，提高患者耐受性。

2.8有一個細節(jié)值得一提患者訴不適煩躁時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)野，血色淡、不凝，可能還并存有失血性休克、IC。如需驗證當(dāng)時留血液標(biāo)本查常規(guī)和IC指標(biāo)。由此可見，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥造成了病人搶救的時間極少，對急救藥物幾無反應(yīng)，各項指標(biāo)急轉(zhuǎn)直下，很快死亡。

參考文獻

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