基層醫(yī)院拔牙斷根誤入上頜竇的取出與預(yù)防的體會(huì)

【關(guān)鍵詞】拔牙斷根；誤入；上頜竇；取出；預(yù)防

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.198文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5730-01

本文對(duì)拔牙時(shí)斷根誤入上頜竇的診斷處理及預(yù)防進(jìn)行了討論，提出較簡(jiǎn)易的適用于基層醫(yī)院開(kāi)展的手術(shù)方法。上頜竇較大，覆蓋第一前磨牙至第三磨牙的根尖，牙根與上頜竇底之間僅有很薄的骨板相隔，有的甚至無(wú)骨板，直接位于上頜竇粘膜下。故在拔出上頜后牙時(shí)，偶可發(fā)生上頜竇的穿孔^[1]。2001年——2012年間我院口腔門(mén)診遇到9例拔牙根誤入上頜竇病例，其中8例為即刻取出，采用牙槽窩開(kāi)窗及沖洗法，均獲得滿意效果，術(shù)后反應(yīng)較小，無(wú)一例發(fā)生上頜竇瘺。另一例為陳舊性完全入竇，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)生采用上頜竇前壁開(kāi)窗直接取出法，術(shù)后反應(yīng)較大，未發(fā)生上頜竇瘺。報(bào)告如下：

1臨床資料

本文9例中，本院發(fā)生的5例，另4例為外院轉(zhuǎn)至我院。16，26有6例，17，27有3例，其中16，26腭側(cè)根5例，遠(yuǎn)頰根2例，17，27近頰根為2例。均為拔牙斷根后挺入上頜竇，完全入竇7例，不完全入竇1例，粘膜下入竇1例?；颊吣挲g7例為20-40歲之間，2例為40-60之間。男4例，女5例。

2診斷及取出法

2.1斷根進(jìn)入上頜竇有三種情況

2.1.1第一種為牙根完全進(jìn)入上頜竇內(nèi)。多為根挺或骨鑿誤置于牙根的根面上，向上用力時(shí)，阻力突然消失，牙槽窩內(nèi)不見(jiàn)牙根，窩底有明顯出血，捏鼻鼓氣牙槽窩底冒氣泡或同側(cè)鼻腔出血。X線片示牙根位于上頜竇內(nèi)。

2.1.2第二種為牙根位于竇底粘膜下，未穿透竇底粘膜，牙槽窩內(nèi)仍可見(jiàn)牙根，但已出牙槽窩外。X片示牙根已穿過(guò)牙槽窩底，但未較遠(yuǎn)移位。

2.1.3第三種為竇底雖已穿破，但牙根粘附于竇底粘膜下（一般為有慢性炎癥的小牙根，X線片示牙根仍在竇底穿破處的邊緣，并未遠(yuǎn)移。

2.2手術(shù)方法

2.2.1牙槽窩開(kāi)窗法自頰側(cè)作一較大于拔牙創(chuàng)的梯形瓣，去除頰側(cè)牙槽骨，如為腭側(cè)根，再去除牙槽中隔，擴(kuò)大牙槽窩底。如為2.1.2，2.1.3兩種類型，此時(shí)多可顯露牙根，在直視下取出。如竇底粘膜已穿破，勿將其擴(kuò)大。如牙根已完全進(jìn)入上頜竇，可試探在穿孔附近尋找。取出后如上頜竇無(wú)穿孔或者穿孔小于2mm，可按常規(guī)拔牙后處理，使牙槽窩內(nèi)形成一高質(zhì)量的血凝塊，術(shù)后給予抗生素，并囑患者勿用鼻腔鼓氣，避免強(qiáng)力噴嚏，勿用吸管吸飲及吸煙等。穿孔為2-6mm，亦可使用上述方法處理，但最好在拔牙創(chuàng)表面加一8字縫合，同時(shí)給予呋嘛滴鼻液，教其正確使用，降低上頜竇炎發(fā)生。

2.2.2牙槽窩開(kāi)窗加沖洗法如為2.1.1類型，多用此法。翻瓣去骨同上。去除竇底骨板，打開(kāi)上頜竇，使開(kāi)口徑略大于斷根長(zhǎng)度。調(diào)整椅位，使上頜牙合平面與地面平行。讓患者放松，盡量配合，深吸一口氣，然后屏住呼吸，用橡皮球吸滿無(wú)菌生理鹽水向殘根相反方向快速用力加壓沖洗上頜竇上壁，利用水流的推力把牙根沖向牙槽窩底部，此時(shí)立即捏住患者鼻腔，囑患者用鼻腔用力鼓氣。同時(shí)吐出接入彎盤(pán)。如未成功，可反復(fù)多次沖洗，每次仔細(xì)檢查牙根是否已沖出，并與直視法結(jié)合，檢查牙根是否在穿孔附近。如仍無(wú)法取出牙根，可填塞碘仿紗條入上頜竇，完全充滿上頜竇，依靠紗條的粘附力和機(jī)械夾持將斷根固定在紗條上隨著紗條的拔出一塊取出，輔助沖洗法。取出后，進(jìn)行關(guān)閉上頜竇縫合，頰側(cè)瓣在底部切斷粘骨膜瓣的骨，千萬(wàn)小心勿切斷粘膜瓣，使齦瓣可以無(wú)張力的牽拉至腭側(cè)創(chuàng)緣，褥式縫合加對(duì)位縫合。注意事項(xiàng)同上。

2.2.3上頜竇前壁開(kāi)窗直接取出法陳舊性入竇，因斷根入竇時(shí)間長(zhǎng)，多伴有慢性上頜竇炎才來(lái)就診，竇內(nèi)有息肉或增生肉芽組織包裹牙根，以至于斷根活得度大大降低，靠沖洗法很難沖出斷根，采用上頜竇前壁開(kāi)窗直接取出，在上頜竇前壁口腔前庭溝處翻瓣，用圓鑿鑿開(kāi)一個(gè)1.5×1.5cm窗口到大竇腔，切口竇腔粘膜直視下取出。

3討論

目前臨床常用的斷根入竇取出方法有牙槽窩開(kāi)窗，沖洗法，填塞紗條加沖洗法^[2]，上頜竇前壁開(kāi)窗法，內(nèi)鏡取根法。其中上頜竇前壁開(kāi)窗法術(shù)創(chuàng)大，給病人造成較大的心理恐懼，手術(shù)操作復(fù)雜，需要專科器械。內(nèi)鏡取根法更是需要內(nèi)鏡一整套器械，同時(shí)需要專業(yè)醫(yī)師操作。均不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。而牙槽窩開(kāi)窗，沖洗法，及填塞紗條加沖洗法手術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于操作，對(duì)手術(shù)器械要求低，便于在基層開(kāi)展。但是也有其缺點(diǎn)，陳舊性入竇不容易取出，頰齦溝變窄，對(duì)今后活動(dòng)義齒修復(fù)有影響。故預(yù)防其發(fā)生至為重要^[3]。拔牙前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前談話，向患者詳細(xì)進(jìn)行拔除此類牙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。仔細(xì)觀察X線片，注意牙根和上頜竇的關(guān)系，以及牙根有無(wú)彎曲，和牙槽骨有無(wú)粘連。如無(wú)嚴(yán)重心臟病和高血壓，可加腎上腺素局部浸潤(rùn)注射麻醉，減少術(shù)中出血，術(shù)中必須視野清晰，如出血較多，先用腎上腺素棉球壓迫數(shù)分鐘，用生理鹽水沖洗牙槽窩，用根尖挺小心插入牙根牙槽骨間隙，如間隙過(guò)緊，可用渦輪慢速手機(jī)磨除根周少許牙槽骨，磨出根尖挺的間隙，或者插入嚴(yán)格消毒小號(hào)根管擴(kuò)大針，逐步增大型號(hào)，擴(kuò)出間隙再放挺。斷根位置較低，牙根牙槽骨間隙小，可直接頰側(cè)翻瓣去骨暴露牙根，從側(cè)方插入慢慢挺松，如為腭側(cè)斷根，可用骨鑿及三角挺去除牙槽中隔，暴露牙根。總之術(shù)中一定要耐心，嚴(yán)謹(jǐn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范及技巧，在視野清楚，放挺位置正確的情況下用力。

參考文獻(xiàn)

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：ISBN 7-117-04452-7.

[2]郭永峰，周青，盧列.拔牙斷根誤入上頜竇的簡(jiǎn)便取出方法[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，1672-3244（200903-0273-03.

[3]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：ISBN 7-117-04452-7.