腎臟內(nèi)科門診620例水腫患者病因分析

【摘要】目的總結(jié)腎臟內(nèi)科門診水腫患者的病因分布特點(diǎn)以及水腫與腎臟病的關(guān)系。方法對(duì)我院3年來(lái)腎臟內(nèi)科門診就診的水腫患者620例行尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)、肝腎功能、甲狀腺功能、B超、心臟彩超、雙下肢靜脈彩超等相關(guān)檢查，結(jié)合病史、癥狀、體格檢查分析水腫的病因。結(jié)果620例水腫患者中男性217例，女性403例。其中與腎臟相關(guān)者401例，占64.7%，前5位為慢性腎功能不全106例，（包括原發(fā)與繼發(fā)性腎病綜合征99例，糖尿病腎病72例，高血壓腎損害45例，狼瘡性腎炎33例。腎外疾病引起水腫的患者共219例，占35.3%，前5位包括特發(fā)性水腫57例，心力衰竭43例，甲狀腺疾病41例，血管神經(jīng)源性水腫22例，下肢靜脈血栓或靜脈瓣功能不全22例。結(jié)論水腫的病因相當(dāng)復(fù)雜，有時(shí)需要十分復(fù)雜的檢查才能最終確診，非腎性水腫所占比例不容忽視。而非腎性水腫患者常到腎內(nèi)科門診就診，故作為腎科醫(yī)師應(yīng)對(duì)常見(jiàn)水腫，尤其是非腎性水腫的鑒別診斷有一個(gè)較全面的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】水腫；腎臟；病因分析

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.189文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5723-01

水腫人群常到腎科就診，水腫也稱浮腫，是由于細(xì)胞外液容量過(guò)多特別是組織間液過(guò)多所致，過(guò)多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫（edema。水腫是數(shù)十種疾病共有的臨床表現(xiàn)之一。主要原因是由于毛細(xì)血管內(nèi)液體向組織間隙流出大于流入毛細(xì)血管內(nèi)而致，引起這種情況的因素包括有：①毛細(xì)血管膠體滲透壓下降；②組織間隙靜水壓下降；③組織間膠體滲透壓增加；④組織間液膠體滲透壓增加；⑤淋巴管阻塞；⑥毛細(xì)血管通透性增加。

水腫按分布范圍可分為全身性水腫（ana-sarca和局部水腫（local edema。水腫常按其原因而命名，如心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫、營(yíng)養(yǎng)缺乏性水腫、淋巴性水腫、靜脈阻塞性水腫、炎癥性水腫等等。健康人組織間隙液體的量和質(zhì)是保持相對(duì)恒定的。成人組織間液約占體重的15%，其主要溶質(zhì)為鈉鹽。組織間液量和質(zhì)的恒定性是通過(guò)血管內(nèi)、外和機(jī)體內(nèi)、外液體交換的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)維持的。水腫發(fā)生的基本機(jī)理是組織間液的生成異常，其生成量大于回流量，以致過(guò)多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。這可能是其生成的絕對(duì)量增多，也可能是其回流量的減少，或二者兼有。單獨(dú)的組織間液生成增多并不一定引起水腫，其原因是：①淋巴回流具有強(qiáng)大的代償潛力。如當(dāng)組織間液生成增多使組織間隙流體靜壓由原來(lái)的一0.8skPa（-6.5mmHg上升至0kPa（0mmHg時(shí)，淋巴回流量可增長(zhǎng)20-25倍。②淋巴回流增加時(shí)，還可運(yùn)走組織間隙中的蛋白質(zhì)，甚至可使組織間液的膠體滲透壓自0.70kPa（5mmHg降至0.13kPa（mmHg，以促進(jìn)組織間液自毛細(xì)血管靜脈端回流，這些均被視為局部的“抗水腫因素”（sdfe faotors against edema。組織間液產(chǎn)生的增加，只有超過(guò)了“抗水腫因素”的能力時(shí)才發(fā)生水腫。因此，不少患者就簡(jiǎn)單地認(rèn)為水腫便是患了腎臟病。本文對(duì)腎臟內(nèi)科門診接診的620例水腫患者進(jìn)行了病因分析。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年5月至2012年5月我院腎內(nèi)科門診就診的水腫患者620例，其中男性217例，女性403例；年齡14-83歲，平均（51.1±6.2歲，病程1h至31年。

1.2方法根據(jù)臨床需要選擇尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)、肝腎功能、甲狀腺功能、B超、心臟彩超、雙下肢靜脈彩超等相關(guān)檢查，部分患者轉(zhuǎn)內(nèi)分泌、心臟內(nèi)科、普通外科等相關(guān)科室后繼續(xù)追蹤結(jié)果，結(jié)合病史、癥狀、體格檢查總結(jié)分析水腫的病因。

2結(jié)果

根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，620例水腫患者診斷為與腎臟相關(guān)者401例，占64.7%，前5位為慢性腎功能不全106例，（包括原發(fā)與繼發(fā)性腎病綜合征99例，糖尿病腎病72例，高血壓腎損害45例，狼瘡性腎炎33例。腎外疾病引起水腫的患者共219例，前5位包括特發(fā)性水腫57例，心力衰竭43例，甲狀腺疾病41例，血管神經(jīng)源性水腫22例，下肢靜脈血栓或靜脈瓣功能不全22例。

3討論

臨床上水腫可通過(guò)患者的主訴或醫(yī)師的體格檢查而發(fā)現(xiàn)，對(duì)有水腫的患者首先應(yīng)該鑒別其是全身性水腫還是局限性水腫，其次是要仔細(xì)鑒別水腫的原因。^[1]

3.1全身性水腫全身性水腫常有對(duì)稱性的特點(diǎn)，如局部對(duì)稱或是全身對(duì)稱地出現(xiàn)水腫，臨床上?？梢哉业饺硇圆∫?，如腎臟疾病、心臟疾病、肝臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠中毒綜合征及有使用解熱鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)激素、降壓藥、雌激素和甘草等藥物史等。

3.2腎源性水腫腎炎性水腫、腎病性水腫、及腎衰性水腫。

3.3心源性水腫風(fēng)濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

3.4肝源性水腫肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎等，常伴有腹水、脾腫大、食道或腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣及肝功能異常，一般鑒別不難。

3.5內(nèi)分泌性抗利尿激素分泌異常綜合征（Syndrom of inappropriate secretion Of AH，SI-AH，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫(kù)欣綜合征、醛固酮分泌增多癥，甲狀腺功能低下（垂體前葉功能減退癥、下丘腦促甲狀腺素釋放激素分泌不足，甲狀腺功能亢進(jìn)等。

3.6妊娠性妊娠后半期，妊娠中毒癥等。

3.7特發(fā)性該型水腫為一種原因未明或原因尚未確定的（原因可能一種以上綜合征，多見(jiàn)于婦女，往往與月經(jīng)的周期性有關(guān)。

3.8營(yíng)養(yǎng)性①原發(fā)性食物攝入不足，見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)或其他原因（如嚴(yán)重災(zāi)荒所致的饑餓；②繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見(jiàn)于多種病理情況，如繼發(fā)性攝食不足（經(jīng)性厭食、嚴(yán)重疾病時(shí)的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、精神神經(jīng)疾患、口腔疾患等，消化吸收障礙（消化液不足，腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)、吸收面積減少等，排泄或丟失過(guò)多（大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血、蛋白尿等以及蛋白質(zhì)合成功能受損，嚴(yán)重彌漫性肝疾患等。

3.9局部性水腫①淋巴性：原發(fā)性淋巴性水腫（先天性淋巴性水腫、早發(fā)性淋巴性水腫，繼發(fā)性淋巴性水腫（腫瘤、感染、外科手術(shù)、輻射等。②靜脈阻塞性：腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移，局部炎癥，靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎，瘢痕收縮以及創(chuàng)傷等。可分為慢性靜脈功能不全，上腔靜脈阻塞綜合征，下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈阻塞。③炎癥性：為最常見(jiàn)的局部水腫。見(jiàn)于丹毒，癤腫，盧德維（Ludovici咽峽炎，蛇毒中毒等。④變態(tài)反應(yīng)性：蕁麻疹，血清病以及食物、藥物、刺激性外用藥等的過(guò)敏反應(yīng)等。⑤血管神經(jīng)性：可屬變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)源性，可因昆蟲、機(jī)械刺激、溫?zé)岽碳せ蚋星榧?dòng)而誘發(fā)。部分病例與遺傳有關(guān)。

因?yàn)樗[的原因較復(fù)雜，要明確水腫的病因，需要仔細(xì)觀察、辨析。中醫(yī)水腫定義：各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)水液運(yùn)行障礙，水濕停留，泛溢肌膚，引起頭面部、四肢、甚至全身浮腫的病癥，稱水腫。水腫是指因感受外邪，飲食失調(diào)，或勞倦過(guò)度等，使肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。

可見(jiàn)水腫病因復(fù)雜，但一般認(rèn)為水腫和腎病有關(guān)，所以一般水腫患者一次分診往往被分到腎內(nèi)科，事實(shí)上到腎臟內(nèi)科就診的水腫患者非腎性水腫所占比例也不少，腎內(nèi)科醫(yī)師要熟悉常見(jiàn)水腫的病因診斷，從而為二次分診做準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1]程慶礫.腎臟內(nèi)科疾病誤診誤治與防范.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：111-121.