子宮破裂大出血重度休克搶救成功一例

【摘要】患者36歲，2003年9月因巨大兒剖宮產(chǎn)，入院后可疑子宮破裂？胎盤早剝？急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段右側(cè)完全破裂，胎兒肢體外露，重度窒息搶救后轉(zhuǎn)入NICU。胎兒娩出后母親血壓立即下降，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段向陰道方向撕裂12厘米，右側(cè)子宮動(dòng)靜脈完全斷裂，右側(cè)闊韌帶血腫向右側(cè)膈下延伸，立即右鎖骨下靜脈置管，快速補(bǔ)液，輸血，術(shù)中以多巴胺、腎上腺素維持血壓，經(jīng)醫(yī)生反應(yīng)迅速的搶救措施，多種監(jiān)測手段和臟器支持策略，使得病人搶救成功。

【關(guān)鍵詞】子宮破裂；搶救

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.185文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5719-02

1資料與方法

患者36歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后9年余，停經(jīng)34+2周，腹痛5小時(shí)于2013年4月18日06：00急診入院。LP：2012.8.21，孕32+1周曾查尿蛋白（+。2003年9月因巨大兒剖宮產(chǎn)。入院查體：T36.7℃，P80次分，R20次分，BP14091mmHg，神清，心肺陰性，腹圍95厘米，宮高28厘米，胎位ROA，胎心100bpm，先露頭浮，宮口未開，先露S-3，胎膜已破，羊水血性，水腫（++。產(chǎn)科超聲檢查：BP8.3cm，F(xiàn)L6.3cm，AFI11cm，胎盤二級(jí)，尿常規(guī)：尿蛋白（++。血常規(guī)：HB97gL，HCT29.5%，PLT122×109L。凝血功能正常，二聚體490ngml。入院后可疑子宮破裂？胎盤早剝？急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段右側(cè)完全破裂，胎兒肢體外露，06：30剖一女嬰，重1700g，Apgar評(píng)分1分-3分-3分，重度窒息搶救后轉(zhuǎn)入NICU。胎兒娩出后母親血壓立即下降，06：45BP6737mmHg，HR100次分，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段向陰道方向撕裂12厘米，右側(cè)子宮動(dòng)靜脈完全斷裂，右側(cè)闊韌帶血腫向右側(cè)膈下延伸，立即右鎖骨下靜脈置管，快速補(bǔ)液，輸血，并行子宮全切+右側(cè)附件切除+盆腔硅膠管引流（左右各一，術(shù)中以多巴胺、腎上腺素維持血壓，BP波動(dòng)于60-9037-45mmHg，HR120次分，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，出血約6000毫升，血尿300毫升，補(bǔ)液11800ml，其中濃縮紅細(xì)胞8單，冰凍血漿1200毫升，冷沉淀20單，凝血酶原復(fù)合物1200單，代斯2000毫升，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液750毫升，5%碳酸氫鈉500毫升。術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙樗?4.1mmolL，HCT<15%，Hb無法檢測，IC全套化驗(yàn)：APTT76.4秒，F(xiàn)IB0.8gL，-二聚體2110ngml，于10：40轉(zhuǎn)入ICU時(shí)BP12771mmHg，HR120次分，CVP2cmH20，予右股動(dòng)脈插管置入PICCO容量監(jiān)測導(dǎo)管指導(dǎo)補(bǔ)液，左側(cè)股靜脈置管CRRT治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)胃腸減壓，繼續(xù)輸成分血、改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌、制酸、抗感染、血管活性藥物維持血壓等綜合治療，至術(shù)后5小時(shí)盆腔引流達(dá)到800毫升，間斷從盆腔引流管注入凝血酶凍干粉后夾管，腹部逐漸膨隆，測膀胱壓達(dá)到40mmHg，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，血乳酸持續(xù)增高>15mmolL，發(fā)現(xiàn)低體溫36℃，給予升溫措施，術(shù)后21小時(shí)血乳酸降到3.2mmolL，術(shù)后第二天停用腎上腺素、多巴胺，HR100次分，BP（動(dòng)脈167100mmHg，SPO298%，CVP12cmH20，膀胱壓30mmHg，予芒硝腹部外敷、灌腸、硫酸鎂解痙、硝普鈉降壓，術(shù)后第三天停用CRRT，行氣管切開繼續(xù)呼吸支持、解痙、降壓、利尿，膀胱壓16mmHg。術(shù)后第5天停鎮(zhèn)靜劑，神志轉(zhuǎn)清，鼻飼絡(luò)活喜，術(shù)后第7天腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第9天停呼吸機(jī)，術(shù)后10天拔除氣管套管，住院24天出院。出院前查HB93gL，HCT29%，PLT390×109L，ALB30.3gL，二聚體4320ngL。共輸濃縮紅細(xì)胞40單，冰凍血漿4850毫升，冷沉淀40單，血小板30單，全血650毫升，凝血酶原復(fù)合物1200單，白蛋白270克，出院診斷：①G2P2孕34+2周宮內(nèi)妊娠分娩。②子宮破裂。③重度子癇前期。④產(chǎn)后大出血。⑤失血性休克（重度并多臟器功能不全（腎功能不全、肝功能障礙、凝血功能障礙、腹腔間隔室綜合征、心肌損傷、胃腸道功能障礙、重度代謝性酸中毒。⑥早產(chǎn)、早產(chǎn)兒重度窒息。⑦臍帶繞頸。⑧妊娠合并衣原體感染。⑨繼發(fā)性貧血。

2搶救成功經(jīng)驗(yàn)

2.1產(chǎn)科醫(yī)生果斷決策去除病因，術(shù)中明確診斷后迅速找到離斷的子宮動(dòng)脈斷端縫扎止血，并切除子宮和右側(cè)附件。

2.2麻醉科積極配合，迅速穩(wěn)定生命征，在出血未控制下維持血壓，保證重要臟器供血，迅速啟動(dòng)大量輸血程序，不間斷的成份血持續(xù)支持，補(bǔ)充40單濃縮紅細(xì)胞后Hb93gL，說明總出血量達(dá)到1萬毫升左右。

2.3利用各種手段加強(qiáng)監(jiān)測使用微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇。手術(shù)當(dāng)日病人入量達(dá)到27590毫升，尿量1840毫升，出血7662毫升，維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)大量輸液的并發(fā)癥，有賴于PICCO的精確指導(dǎo)。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pu1se indicator continuous cardiac output PICCO監(jiān)護(hù)儀是一種新型容量監(jiān)測設(shè)備，它能連續(xù)監(jiān)測患者的脈搏輪廓心輸出量（PCCO、心功能指數(shù)（CFI、胸腔內(nèi)血容積（ITBV、血管外肺水（EVLW等參數(shù)，為患者的液體管理與血管活性藥物調(diào)節(jié)提供量化的指標(biāo)，避免了盲目過多的補(bǔ)液^[1]。

2.4綜合搶救能力的體現(xiàn)通過糾正酸中毒、稀釋性凝血障礙、保溫扭轉(zhuǎn)致死三聯(lián)征，使病情得以逆轉(zhuǎn)，再通過自身凝血的改善，腹內(nèi)壓的增高（ACS壓迫性止血達(dá)到腹膜后血腫的自限性止血和吸收。在搶救初期以補(bǔ)充凝血因子，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)，腹內(nèi)壓增高腹腔間隔室綜合征反而有助于腹膜后血腫的止血，腹腔內(nèi)間斷注入凝血酶凍干粉有助于滲血?jiǎng)?chuàng)面的止血，但腹腔間隔綜合征對(duì)患者的不良影響，通過CRRT來糾正。術(shù)后血乳酸持續(xù)不降發(fā)現(xiàn)與低體溫有關(guān)，經(jīng)升溫措施后體溫恢復(fù)到37度，血乳酸迅速下降。說明仔細(xì)的觀察、個(gè)體化的治療非常重要。動(dòng)態(tài)監(jiān)測膀胱壓來評(píng)估和處理腹腔間隔室綜合征（abdominal compartmentsyndrome，ACS。ACS是由不同原因?qū)е赂骨粔毫Γ╥ntra-abdominal pressure，IAP非生理性、進(jìn)行性、急劇升高而影響內(nèi)臟血流及器官功能，并進(jìn)一步引起一系列病理生理改變所形成的一種臨床癥候群^[2]。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照世界腹腔室隔綜合征協(xié)會(huì)2007年發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)^[3]執(zhí)行，該病人通過保守措施如呼吸支持、持續(xù)胃腸減壓、腹部外敷芒硝、灌腸等綜合治療后，IAP逐漸下降到正常。

總之，在該病例的搶救中充分體現(xiàn)出多學(xué)科密切合作、反應(yīng)迅速的搶救措施，多種監(jiān)測手段和臟器支持策略、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮協(xié)調(diào)的重要性，反映的是知識(shí)、技能、行為方面的知行合一對(duì)極危重病人搶救成功的重要性，單靠產(chǎn)科單兵團(tuán)作戰(zhàn)絕對(duì)不能擔(dān)此重任。

參考文獻(xiàn)

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