老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察

【摘要】目的探討老年患者進(jìn)行下消化道手術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的臨床意義。方法將60例進(jìn)行下消化道手術(shù)的老年患者分為研究組和對(duì)照組，比較兩組的臨床治療效果和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果研究組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組患者住院時(shí)間無明顯差異，研究組術(shù)后第八天前白蛋白明顯高于對(duì)照組，兩組白蛋白無明顯差異，研究組胃腸道功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論對(duì)進(jìn)行下消化道手術(shù)的老年患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠取得更加良好的術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤患者；術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；效果觀察

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.177文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5713-02

目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)資料顯示，老年患者在外科患者中的比例逐漸增多，其中65歲以上手術(shù)患者約占手術(shù)總數(shù)的40%。^[1]現(xiàn)在的研究表明，術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必須的方法，在加速康復(fù)外科中術(shù)后早期鼓勵(lì)少量進(jìn)食，不僅不增加病人的不適，而且可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)。^[2-3]因此，我們對(duì)于進(jìn)行下消化道手術(shù)的老年患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行了相關(guān)臨床研究，探討是否早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠產(chǎn)生良好的預(yù)后效果。

1資料與方法

1.1一般資料2012年7月——2013年5月間，我院收治行下消化道手術(shù)的60名老年患者，年齡為60-85歲，平均年齡（72.6±8.7歲。其中男42例，女18例。隨機(jī)分為兩組，即研究組（術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組32例和對(duì)照組（傳統(tǒng)方法進(jìn)食組28例。在研究病例中，直腸癌根治術(shù)21例，乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)16例，右半結(jié)腸切除術(shù)13例，橫結(jié)腸切除術(shù)10例。60例患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法兩組按Harris-Benedict公式計(jì)算的機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE量的熱量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。研究組術(shù)后不常規(guī)安置鼻胃管或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除胃管，術(shù)后12小時(shí)開始口服少量溫水，如無特殊不適如腹脹、腹痛，24小時(shí)開始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，短肽制劑按標(biāo)準(zhǔn)配制濃度稀釋1倍，每次50ml，每天4-5次。術(shù)后第2-3天過渡到BEE量的14及13整蛋白全營(yíng)養(yǎng)制劑，少量多次飲用，溫度控制在32-38℃，如無明顯不適，于術(shù)后第4-6天開始添加半流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食由營(yíng)養(yǎng)科制做，并計(jì)算能量，使全天口服熱量逐漸達(dá)到BEE量12、23及全量，配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均按濃度添加適當(dāng)比例的谷氨酰胺。在此過程中，不足的熱量和液體量由靜脈輸注補(bǔ)充。

傳統(tǒng)方法進(jìn)食組術(shù)后留置鼻胃管，禁飲食直至肛門排氣（約術(shù)后3-5天后開始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其余步驟及配制方法同研究組。

1.3檢測(cè)指標(biāo)①臨床觀察：腹瀉（每天大便3次以上伴大便性狀改變，且>200g、腹脹、嘔吐等。腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間等。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前1d、術(shù)后第3天，術(shù)后第8天分別檢測(cè)血清白蛋白（ALB、前白蛋白（PA。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行分析，結(jié)果以χ±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床觀察腹脹：研究組發(fā)生6例；對(duì)照組發(fā)生4例，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹瀉：研究組2例，經(jīng)短暫禁食后都能好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)不能耐受的情況；對(duì)照組：未出現(xiàn)明顯的腹瀉現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1。術(shù)后住院時(shí)間無顯著性差異。本組資料規(guī)定術(shù)后對(duì)腹部聽診3分鐘可聞及腸鳴音就考慮腸功能恢復(fù)，研究組較傳統(tǒng)組時(shí)間縮短。

3討論

隨著“反生理”的腸外營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致腸粘膜萎縮、腸道形態(tài)和功能異常、機(jī)體免疫功能障礙等問題開始頻繁的出現(xiàn)。相反的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理規(guī)律，具有保護(hù)腸屏障功能、肝功能和免疫功能、促進(jìn)胃腸道功能及蛋白質(zhì)合成、降低感染并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。^[4]老年人由于咀嚼功能差、消化功能減退以及進(jìn)食少等原因容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，其中蛋白質(zhì)的缺乏尤為明顯。主要是由于老年人在手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)消耗增加，但老年人蛋白的合成與更新減慢等生理情況導(dǎo)致負(fù)氮平衡，從而容易發(fā)生低蛋白血癥，影響預(yù)后。^[5]四川大學(xué)華西醫(yī)院將354例下消化道腫瘤患者分為了胃腸減壓組（180例和無胃腸減壓組（174例。對(duì)胃腸減壓組進(jìn)行術(shù)后胃腸減壓，待肛門排氣后拔掉鼻胃管并開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。對(duì)無胃腸減壓組術(shù)后即刻拔管并在術(shù)后第一天飲水，第二至三天進(jìn)流質(zhì)飲食，第4天開始半流質(zhì)飲食。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明咽喉炎的發(fā)生率胃腸減壓組顯著高于無胃腸減壓組，且胃腸減壓對(duì)患者咳嗽、咳痰等方面有影響，可能增加肺部感染的可能性。^[6]針對(duì)以上所述，本實(shí)驗(yàn)同時(shí)將老年人下消化道術(shù)后、早期無胃腸減壓、早期進(jìn)食作為影響因子，設(shè)計(jì)此臨床研究。

為探討胃腸道功能恢復(fù)情況，我們對(duì)肛門排氣（H、排便時(shí)間（H以及腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間（H做了詳細(xì)記錄。結(jié)果表明，肛門排氣、排便時(shí)間以及腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間都有顯著性差異（p<0.05，說明早期食物的刺激對(duì)胃腸道的功能恢復(fù)有良好的意義。同時(shí)，免疫制劑谷氨酰胺的使用可能對(duì)胃腸道功能也產(chǎn)生了影響。預(yù)后方面，我們考慮了住院時(shí)間作為參考，結(jié)果表明兩組的住院時(shí)間沒有顯著性差異?？赡艽嬖诘挠绊懸蛩赜校侯A(yù)后情況，病人主觀意愿，費(fèi)用等問題。

血漿血清前白蛋白、白蛋白是用來評(píng)價(jià)短期營(yíng)養(yǎng)支持效果的指標(biāo)，前白蛋白濃度的變化能夠早期反映肝蛋白質(zhì)合成功能，血清白蛋白半衰期較長(zhǎng)（20d適合作為中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的參考指標(biāo)。^[7]本研究發(fā)現(xiàn)，無論研究組還是對(duì)照組，術(shù)后第三天血清前白蛋白和白蛋白都有明顯的降低，在術(shù)后一周都有提高。術(shù)后第三天、第八天兩組白蛋白數(shù)據(jù)沒有顯著差異，但術(shù)后第八天前白蛋白有顯著性差異，說明短期內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得了更良好的效果。

綜上所述，對(duì)結(jié)直腸腫瘤術(shù)后的老年患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效的加快胃腸道功能的恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

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