【摘要】目的推動縣級基層醫(yī)院腎穿刺活檢的發(fā)展。方法“半盲”(超聲探頭定位后離開狀態(tài)下對49例腎病綜合征患者應(yīng)用負(fù)壓吸引針經(jīng)皮腎活檢術(shù)。結(jié)果49例腎穿刺均成功取到組織,100%成功。其中22例腎穿刺取組織1針成功;16例腎穿刺取組織2針成功;另外11例3針穿刺成功。穿刺標(biāo)本約為7-20mm,均行光鏡,免疫熒光,電鏡檢查,其中3例加做乙肝標(biāo)志物檢查。結(jié)論半盲狀態(tài)下應(yīng)用負(fù)壓吸引針經(jīng)皮腎活檢術(shù)成本低,取材良好,達(dá)到臨床病理學(xué)活組織標(biāo)本要求。經(jīng)病理組織活檢確診:膜性腎病10例;IgA腎病6例;膜增生性腎小球腎炎2例;局灶節(jié)段硬化性腎炎4例;輕-中度系膜增生性腎炎5例;微小病變型腎病17例;過敏性紫癜性腎炎2例,乙肝病毒相關(guān)性腎炎3例。上述病人均得到有針對性治療,尿蛋白均有不同程度的下降,部分病人完全緩解。從而提高了我院的腎病專業(yè)診治水平。
【關(guān)鍵詞】縣醫(yī)院;負(fù)壓吸引針;活檢;腎病
doi:10.3969j.issn.1004-7484(x.2013.10.169文章編號:1004-7484(2013-10-5705-01
經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查以為臨床醫(yī)師和患者所接受,是目前臨床上獲取腎臟活組織、病理標(biāo)本的主要手段之一。通過腎活檢可使大約84%的患者獲得正確診斷,可以正確的指導(dǎo)臨床治療并監(jiān)測疾病的進(jìn)展情況,還可較為準(zhǔn)確的評價腎臟病患者的預(yù)后。從而推動了腎臟病學(xué)的發(fā)展。[1]費縣人民醫(yī)院從2005年始將負(fù)壓吸引針經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)應(yīng)用于臨床,填補(bǔ)了我院醫(yī)療領(lǐng)域的空白。截止2011年6月已成功為49例患者行上述檢查,現(xiàn)報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料49例腎病綜合征患者均符合:尿蛋白≥3.5gd,低白蛋白血癥≤30gl,水腫,高脂血癥。[2]腎臟穿刺活檢病理報告均由濟(jì)南軍區(qū)總院腎臟病理科完成。其中男32例,女17例。年齡16-65歲,平均(32.5±11.8歲。
1.2穿刺方法2005年始一直在彩超室行負(fù)壓吸引針經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。彩超設(shè)備為西門子公司G60S型彩色多普勒超聲儀。變頻凸陣腹部專用探頭。抽吸式穿刺針為(上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司生產(chǎn)。該針長15cm,外徑1.8mm,內(nèi)徑1.5mm,針尖成單斜面,銳利,有針芯。穿刺前準(zhǔn)備腎穿包,長約10cm的鋼條(在其頭部裹上膠布,輸血器接頭,鋼板尺,50ml空針,5ml空針,利多卡因及標(biāo)本放置瓶(分別為光鏡,免疫熒光,電鏡。第一步:在B超檢查床上放好折疊好的床單,長約50cm,寬約20cm,厚約5cm.并在其上面鋪好腹帶。病人去枕俯臥位,使上述床單墊于患者上腹部,使整個身體的前面與床面貼緊。第二步:穿刺點定位。先在彩超機(jī)上觀看兩側(cè)腎臟的飽滿程度,選擇腎臟皮質(zhì)較厚的一側(cè),當(dāng)然常規(guī)穿刺右腎下極。無論探針(即長約10cm的鋼條與身體的長軸平行還是與身體的長軸垂直,都是把超聲探頭中點壓在探針的頭尖部。無論探頭平面與身體長軸平行,還是與身體的長軸垂直,超聲探頭平面始終與病人所趴的床面垂直。探針橫過來,即探針與身體的長軸垂直,超聲探頭平面與探針?biāo)诘闹本€垂直。在這個切面上據(jù)集合系統(tǒng)定出腎臟的下極外側(cè),同樣,用探針在病人的矢狀位時標(biāo)出腎下極的中央。注意,探針在矢狀位定位的過程中探針的頭尖部須在探針定位腎臟的下極外側(cè)時頭尖部所壓出的點上。該交叉點即為穿刺點(盡量靠近腎臟下極,哪怕穿刺時向近心端稍傾斜,測量皮膚至穿刺點的垂直距離,即皮腎距離。進(jìn)針實際距離:測得值×1.3倍。第三步:拿開超聲探頭,以定位點為圓心消毒皮膚,打開腎穿包,倒生理鹽水于彎盤中,50ml空針接好吸管,抽20ml生理鹽水于50ml空針中,檢查整套負(fù)壓系統(tǒng)的密閉性完好。鋪無菌洞巾,用9號8cm長腰穿針局麻穿刺點皮膚至腎包膜,進(jìn)針深度為:皮腎距離×1.3倍。后用刀片切開穿刺點皮膚約0.5cm,以免鈍化腎穿針。穿刺時將針連同針芯一起刺入皮膚及皮下組織和肌肉,一定邊進(jìn)針邊測量進(jìn)入體內(nèi)的深度,到達(dá)腎被膜后,拔除針芯,(如果再稍進(jìn)入些,應(yīng)重新把針芯放入穿刺針內(nèi)。放入一段2cm長的小針芯(該小針芯正好能卡在穿刺針尾部里面,既不能掉入穿刺針里面,也不能進(jìn)入注射器,這樣就可以避免負(fù)壓抽出的腎組織進(jìn)入注射器。接上一端連有注射器的橡皮管,注射器內(nèi)預(yù)先充滿生理鹽水,助手回抽注射器以在穿刺針內(nèi)造成負(fù)壓,術(shù)者在囑患者憋氣后迅速將穿刺針刺入腎臟約3cm,然后迅速把穿刺針拔出體外,助手再用注射器內(nèi)的鹽水將穿刺針內(nèi)的腎組織沖到一塊紗布上。[3]如未見腎組織,要適時調(diào)整進(jìn)針方向及深度,再次穿刺。最多穿刺3次,腎組織均送光鏡、免疫熒光、電鏡檢查,3例加做乙肝標(biāo)志物檢查。無菌紗布覆蓋穿刺點皮膚,腹帶加壓止血。病人安返病房。
1.3觀察指標(biāo)①穿刺成功率:無腎組織為取材失敗,腎小球數(shù)目<5個為取材不良,腎小球數(shù)目在5-9個為取材合格,腎小球數(shù)目≥10個為取材良好;②取材滿意度:取得腎小球數(shù)≥10個能滿足病理診斷需要者視為取材滿意[4]。
2結(jié)果
2.1取材情況腎穿刺由固定2人完成,隨著穿刺次數(shù)的增多,配合越來越成熟。49例腎穿刺均成功取到組織。其中38例腎穿刺取組織2針成功。另外11例3針穿刺成功。穿刺標(biāo)本約為5-20mm,光鏡,免疫熒光,電鏡均滿足其腎小球數(shù)要求。
2.2病理診斷膜性腎病10例;IgA腎病6例;膜增生性腎小球腎炎2例;局灶節(jié)段硬化性腎炎4例;輕-中度系膜增生性腎炎5例;微小病變型腎病17例;過敏性紫癜性腎炎2例,乙肝病毒相關(guān)性腎炎3例。
2.3并發(fā)癥術(shù)后4例發(fā)生肉眼血尿,均在一天內(nèi)自然消失;1例因術(shù)后床上不能小便,憋尿造成腰痛半月。術(shù)后無1例出現(xiàn)血色素下降及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.4與Tru-Cut槽形切割針相比取材滿意度及患者并發(fā)癥無明顯差異,而明顯降低患者花費。
3討論
腎活檢組織學(xué)檢查(簡稱腎活檢的創(chuàng)立及其臨床應(yīng)用為腎臟病學(xué)成為獨立學(xué)科和發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。腎活檢對各類腎臟疾病的病理診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都有重要的意義。操作方法包括經(jīng)皮活檢、開放式腎活檢、經(jīng)腹腔鏡下腎活檢及經(jīng)血管內(nèi)腎活檢等。其中經(jīng)皮穿刺腎活檢是目前最主要的腎活檢方法。同時負(fù)壓抽吸式經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)已相當(dāng)成熟,活檢的成功率和安全性均很高,且操作簡單、成本低。尤其適合在縣級醫(yī)院開展。
49例超聲下“半盲”抽吸式經(jīng)皮腎組織活檢均100%成功。取得腎小球數(shù)≥10個,能滿足病理診斷需要,取材滿意。超聲定位是腎組織穿刺活檢術(shù)成功的關(guān)鍵。定位采用十字交叉法,常規(guī)為右腎下極,當(dāng)然兩腎比較選擇腎臟皮質(zhì)較厚的一側(cè)腎臟下極。這樣不僅有利于取材滿意,還可減少出血并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次定位,這一過程要舍得花時間。采用負(fù)壓抽吸式腎穿刺活檢時,術(shù)者與助手需配合默契,制造負(fù)壓的時間不宜過早、過晚,壓力要適中,且垂直進(jìn)針法腎活檢,如患者配合欠佳,隨病人呼吸穿刺針可劃傷腎臟,因此操作過程動作應(yīng)熟練、迅速、準(zhǔn)確,盡量縮短穿刺過程的時間。在保證安全的前提下應(yīng)盡量獲取足夠的腎小球。當(dāng)然術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作,教會患者腎穿刺時的體位的同時對病人先進(jìn)行呼吸配合訓(xùn)練,并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。
總之,在腎臟病領(lǐng)域內(nèi),病理與臨床相結(jié)合的診斷與治療水平,遠(yuǎn)超過單純臨床水平。超聲定位負(fù)壓吸引針經(jīng)皮腎活檢技術(shù)的開展豐富了縣級人民醫(yī)院對腎臟病的診治手段,也提高了腎臟病的診治水平。該技術(shù)安全、損傷小、取材效果好,且價格低,實用性強(qiáng)。尤其適合在病人經(jīng)濟(jì)實力較弱的縣級醫(yī)院廣泛開展。
參考文獻(xiàn)
[1]陳香美.腎臟內(nèi)科主治醫(yī)師400問.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:31-32.
[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:508.
[3]王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:557.
[4]盛燕紅,壽炎明,葉少軍,等.超聲引導(dǎo)下不同進(jìn)針角度腎活檢的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(2:254-255.