腹腔鏡在胃腸穿孔治療中的應(yīng)用體會(huì)

【摘要】目的探討腹腔鏡在胃腸穿孔患者治療中的應(yīng)用。方法回顧性分析2009年1月——2013年2月治療的38例胃腸穿孔病例，其中35例胃、十二指腸穿孔采用腹腔鏡下全層縫合，加蓋大網(wǎng)膜結(jié)扎固定；3例小腸穿孔在腹腔鏡下雙層縫合。結(jié)果35例胃、十二指腸穿孔及3例小腸穿孔在腹腔鏡下完成修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間38-80min，平均51min，2-4d進(jìn)流質(zhì)，5-8d出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡治療胃腸穿孔創(chuàng)傷小、臟器干擾小、腹腔沖洗徹底、恢復(fù)快、療效滿意、值得推廣。

【關(guān)鍵詞】胃穿孔；腸穿孔；腹腔鏡

回顧我院2009年1月——2013年2月利用腹腔鏡治療胃及小腸穿孔38例，療效滿意，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共38例，男性23例，女性15例。年齡16-73歲，平均55歲。十二指腸球部前壁穿孔24例，胃竇部穿孔11例，小腸穿孔3例。胃、十二指腸均為消化性潰瘍穿孔，3例小腸穿孔為閉合性腹外傷所致。本組病例入院時(shí)專(zhuān)科檢查均有典型腹膜炎體征，術(shù)前腹部X線檢查膈下見(jiàn)游離氣體30例，陽(yáng)性率78.9%（3038。行下腹部穿刺，均抽出淡黃色滲液，涂片見(jiàn)大量膿細(xì)胞。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均有不同程度升高。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1-24h，平均12h；穿孔直徑為0.2-1.0cm，平均0.6cm。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①具有傳統(tǒng)開(kāi)腹探查手術(shù)指征，生命體征平穩(wěn)，能耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)；②無(wú)較大腹部手術(shù)史；③發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)24h（傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)時(shí)間不超過(guò)12h，但近年來(lái)隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平提高發(fā)病至手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，同時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹亦很簡(jiǎn)單。排除發(fā)病時(shí)間>24h，病情嚴(yán)重病人體質(zhì)差，伴有感染性休克者。

1.2方法全麻，平臥位或“大”字體位。主刀站立于患者的右側(cè)或兩腿之間。臍緣建立氣腹，壓力12-14mmHg（1mmHg=01133kPa，高齡和肺功能不佳者可降至10mmHg，臍旁置入10mmtrocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下探查腹腔，尋找病變部位。對(duì)可疑惡性穿孔，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查。根據(jù)探查結(jié)果決定其余trocar的位置及大小。胃十二指腸穿孔在腹腔鏡下3-0、4-0可吸收線沿胃十二指腸縱軸行全層間斷縫合2、3針，大網(wǎng)膜加蓋結(jié)扎固定。大量生理鹽水充分沖洗腹腔，分別于近穿孔處及盆腔各置一根引流管于鄰近戳孔或側(cè)腹壁引出。3例小腸破裂口較小，約0.3-0.8cm，腹腔鏡下4-0可吸收線間斷雙層縫合。若小腸破裂口較大需行腸切除者，可于鄰近腹壁開(kāi)一2.5-3.0cm切口將此段小腸拉出體外吻合后再放入腹腔。此類(lèi)手術(shù)亦比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)后常規(guī)抗炎、胃腸減壓、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，胃腸功能恢復(fù)后，2-4d拔除胃管、進(jìn)食，下腹部引流管術(shù)后24h拔除，近穿孔處腹腔引流管拔除時(shí)間2-5d，平均3d，5-8d出院。35例消化性潰瘍病人術(shù)后正規(guī)抗?jié)冎委煛?/p>

2結(jié)果

35例十二指腸球部和胃竇部潰瘍穿孔經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間為38-70min，平均48min；術(shù)中出血量10-25ml，平均15ml；術(shù)后24h內(nèi)離床活動(dòng)，18-72h胃腸功能恢復(fù)，2-3d停胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食，腹腔引流管待進(jìn)食后無(wú)滲出液后拔除，拔除時(shí)間2-5d，平均3d，術(shù)后住院5-7d，平均6d。3例小腸穿孔手術(shù)時(shí)間40-80min，平均60min；術(shù)中出血量15-30ml，平均22ml；均于72h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)，停胃腸減壓、停引流管、進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后住院6-8d，平均7d。術(shù)后恢復(fù)順利無(wú)修補(bǔ)孔滲漏、無(wú)切口感染、腹腔感染及膿腫形成，無(wú)腸梗阻等并發(fā)癥。38例隨訪6-12個(gè)月，平均9個(gè)月，無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)；無(wú)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

腹腔鏡不僅在腹部外科的治療上有應(yīng)用價(jià)值，而且在腹部外科很多疾病的診斷上都可起到關(guān)鍵作用。對(duì)于沒(méi)有明顯潰瘍病病史、輔助檢查不典型的胃、十二指腸穿孔患者術(shù)前診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題，手術(shù)切口更加難以選擇。腹腔鏡視野清晰，角度可調(diào)，為術(shù)者提供一個(gè)上至膈下、下達(dá)盆腔的視野^[1]，同時(shí)氣腹增加了腹腔間隙，可清楚了解膈下、腹腔、盆腔病變情況，避免常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)因腹肌緊張而造成的尋找與暴露病變部位的困難，尤其是能夠避免錯(cuò)誤選擇切口。

3.1胃腸穿孔的診斷患者往往有潰瘍或外傷病史，臨床表現(xiàn)較典型，主要為突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，疼痛如刀割樣，時(shí)有燒灼感，疼痛從上腹部開(kāi)始，進(jìn)而可以彌散至全腹；或外傷后腹疼進(jìn)而可以彌散至全腹。往往出現(xiàn)典型的腹膜炎，表現(xiàn)“板狀腹”，移動(dòng)性濁音（+，相對(duì)肝濁音界消失或縮小，腸鳴音消失或減弱，80%立位腹部X線平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。未能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體原因：①發(fā)病時(shí)間短，腹腔內(nèi)氣體少，不易發(fā)現(xiàn)；②穿孔小，胃內(nèi)容物將穿孔處堵塞，進(jìn)入腹腔的氣體少；③空腹穿孔；④病程過(guò)長(zhǎng)，游離氣體消失。此類(lèi)患者，可進(jìn)一步行腹部穿刺或B超檢查以進(jìn)一步明確診斷。如果仍無(wú)法明確診斷可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中明確診斷。

3.2腹腔鏡手術(shù)治療胃腸穿孔適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1適應(yīng)證①有腹痛或腹部外傷病史且有壓痛、肌緊張、白細(xì)胞升高等開(kāi)腹手術(shù)指征。②生命體征尚平穩(wěn)，能夠耐受全麻。③無(wú)腹腔鏡應(yīng)用禁忌證。

3.2.2禁忌證①不能明確的腹痛和腹部體征，如無(wú)法排除腹型過(guò)敏性紫癜、腹型糖尿病酮癥酸中毒、腹主動(dòng)脈夾層瘤及心肌梗塞者等。②生命體征不穩(wěn)、休克、嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹者。③合并嚴(yán)重酸中毒者。（對(duì)合并輕、中度酸中毒的患者，應(yīng)于積極糾正，避免在腹腔鏡術(shù)中因CO2吸收加重酸中毒^[2]。

3.3操作要點(diǎn)腹腔鏡下的縫合問(wèn)題是開(kāi)展腔鏡手術(shù)的一大難題，制約了腔鏡手術(shù)的推廣。想擁有熟練的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，必須要求術(shù)者擁有良好的鏡下感覺(jué)及平時(shí)的反復(fù)磨練。具體操作是：清晰暴露穿孔處，清理周?chē)慕M織，選擇胃腸管縱軸方向進(jìn)針，全層縫合。進(jìn)針要穩(wěn)、準(zhǔn)，無(wú)側(cè)向運(yùn)動(dòng)，拔針要順應(yīng)縫針弧度，不能有橫向損傷；器械打結(jié)以外科結(jié)為宜，要松緊適宜，先用4-0可吸收線橫向全層間隔縫合2-3針，逐一打結(jié)，閉合穿孔，暫不剪斷縫線，取一游離大網(wǎng)膜在助手的牽拉下覆蓋在穿孔處，術(shù)者逐一打結(jié)固定。如果穿孔較大，瘢痕多，又難以將孔洞封閉，可將帶蒂大網(wǎng)膜塞入孔內(nèi)固定于腸壁或胃壁，縫合結(jié)扎時(shí)無(wú)須強(qiáng)求將穿孔閉緊，以免撕裂穿孔周?chē)[組織^[3]造成組織切割修補(bǔ)失敗?？p合時(shí)應(yīng)避免縫合到后壁造成狹窄，可用電鉤幫忙^[4]，將電鉤插入穿孔處，通過(guò)提拉及左右擺動(dòng)擴(kuò)大操作空間，使縫合變得簡(jiǎn)單，又可有效避免縫合后壁。若是胃潰瘍，常規(guī)取活檢，避免漏診胃癌，若術(shù)中高度懷疑胃癌，結(jié)合病人情況可轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.4小腸及結(jié)腸穿孔、破裂處理消化道穿孔需要早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，延遲診斷病死率高，超過(guò)90%，而得到及時(shí)和早期治療者病死率可降至0%-10%^[5]。因此早期明確診斷顯得尤為重要，而腹腔鏡本身就是一種非常直觀又不可替代的診斷方法。本組3例小腸穿孔、無(wú)結(jié)腸穿孔，1例小腸損傷術(shù)前診為空腔臟器破裂，余2例均在術(shù)中明確診斷。置入腹腔鏡，先于右上腹按“逆時(shí)針”方向順序觀察腹腔。對(duì)懷疑小腸疾患者，從回盲部開(kāi)始，分段觀察腸管及腸系膜到屈氏韌帶部位。小腸損傷要特別注意系膜緣的損傷及多發(fā)損傷，以免漏診。腹腔鏡下腸修補(bǔ)應(yīng)遵循開(kāi)放手術(shù)原則，沿小腸腸管縱軸兩層縫合。我們采用4-0可吸收線間斷雙層修補(bǔ)腸管。鏡下難以處理的病灶，可在腹腔鏡引導(dǎo)下于腹壁相應(yīng)部位做2.0-3.0cm小切口，將腸斷拖出至腹腔外，在體外完成修補(bǔ)或切除吻合，避免了盲目選擇剖腹探查切口，切不可只為強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)”而造成不必要的麻煩。本組無(wú)結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔病人在腹腔鏡輔助下行結(jié)腸穿孔修補(bǔ)加近端造瘺術(shù)。

3.5腹腔沖洗引流胃、腸穿孔的患者腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的污染及感染，徹底的沖洗引流對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常重要。而在腹腔鏡下原來(lái)諸如膈下、脾窩及盆腔等開(kāi)腹死角都變得清晰可見(jiàn)。術(shù)者輕松的可將腹腔內(nèi)的消化液吸凈。術(shù)者操作時(shí)可先置入小敷料將吸引器頭頂住小敷料使用，以減少對(duì)炎性水腫腸管的損傷。對(duì)于膿苔用大量生理鹽水沖洗加用小敷料輕擦。最后在盆腔最低處放置引流管從鄰近5mm孔引出，在文氏孔或穿孔最近位置另放置一引流管從另5mm孔引出。充分有效的引流，可有效防止術(shù)后腹腔膿腫及粘連性腸梗阻的發(fā)生。

由此可見(jiàn)：經(jīng)腹腔鏡胃、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)具有兼顧診斷及治療效果、腹腔沖洗徹底、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃、腸穿孔的理想方法。值得推廣。

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