100例外科急腹癥診斷與鑒別診斷體會

【摘要】目的探討急腹癥診斷與鑒別診斷的臨床體會。方法回顧性分析100例外科急腹癥患者的資料，對其中的診斷性腹腔穿刺、B超檢查陽性率和X線檢查陽性率等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果診斷性腹腔穿刺的正確率為96.7%。B超檢查正確率為77.7%，X線正確率為30%。結(jié)論詳細的病史、細心的體檢、相關(guān)的實驗室資料、必要的影像學檢查、診斷性腹腔穿刺、合理的綜合分析，是建立正確診斷的最好方法，另外，輔助檢查有時候也會存在一定的局限性。

【關(guān)鍵詞】急腹癥；診斷；鑒別診斷

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.160文章編號：1004-7484（2013-10-5696-02

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月——2012年12月急診外科接診的100例急腹癥患者，其中男55例，女45例。年齡在14-69歲，平均年齡39.3歲?；颊卟〕淘诎胄r到96小時之間，平均16.3小時。其中，闌尾炎28例，闌尾穿孔腹膜炎8例，腸梗阻5例，膽囊炎15例，膽結(jié)石10例，肝外膽管結(jié)石2例，外傷性脾破裂15例，外傷性腸穿孔2例，胃潰瘍穿孔3例，腸痙攣2例。右側(cè)輸卵管妊娠1例，右側(cè)黃體破裂1例，急性胰腺炎6例，輸尿管結(jié)石2例。

1.2治療方法69例患者選擇急診手術(shù)治療（其中1例宮外孕患者轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科手術(shù)治療，4例闌尾炎、10例膽囊炎、8例膽結(jié)石、6例胰腺炎、2例輸尿管結(jié)石患者采取保守治療，腸痙攣2例轉(zhuǎn)急診內(nèi)科治療。所有患者基本治愈，無一例死亡。

1.3容易發(fā)生誤診的原因在本組中一共有5例患者幾乎出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象，有1例右側(cè)黃體破裂誤診為急性闌尾炎，分析其原因是由于對患者的病史采集不全，體檢不全面，或僅僅依靠實驗室的器材進行檢測，由此導致差點誤診現(xiàn)象，此外，急腹癥的癥狀非常復雜，內(nèi)科與外科急腹癥也有可能相伴出現(xiàn)，因此，這也是導致容易誤診的原因之一^[1]。

1.4診斷性腹腔穿刺、輔助檢查在本組中，一共有30例患者進行了診斷性腹腔穿刺，其中有1例宮外孕患者和15例脾破裂患者抽出不凝血，抽血量平均為5毫升。有13例患者的腹腔中抽出胃腸內(nèi)容物或者膿性分泌物。30例患者進行了X線檢查，其中有4例出現(xiàn)膈下游離氣體，5例出現(xiàn)腸腔多個液氣平面，檢查陽性率30%。90例患者進行腹部B超檢查，檢查陽性率70%。9例患者進行血、尿淀粉酶檢驗，陽性率66.6%。

2討論

2.1重視患者病史采集及體格檢查由于現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，各種先進的醫(yī)療檢查器材被使用在檢查過程中，急腹癥的判斷正確率也越來越高，但是急腹癥的特異性與敏感度判斷還比較困難，在臨床診斷中可能產(chǎn)生誤診現(xiàn)象。所以，在臨床判斷過程中一定要客觀地采集患者的病史、以腹痛為重要線索，詢問腹痛的誘因，始發(fā)的時間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變過程等，然后進行全面的身體檢查，這樣才能提高診斷的正確率。

在對急腹癥患者進行體格檢查時，應(yīng)首先對病人全身狀況作一般檢查，然后對腹部體征作重點檢查，尤其是腹部觸診最重要，觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛，反跳痛的部位范圍和程度，如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點卻在右下腹，潰瘍病穿孔出現(xiàn)腹膜炎癥狀，壓痛仍以上腹部最明顯，輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起，可見于單純性闌尾炎、脾破裂出血、宮外孕、黃體破裂出血等；明顯肌緊張見于較重的細菌性感染炎癥刺激，如化膿環(huán)疽性闌尾炎、闌尾炎穿孔、腸穿孔；高度肌緊張時腹壁呈“板狀腹”，主要見于胃潰瘍穿孔早期。除觸診外，還要重視急腹癥患者的叩診和聽診，叩診肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體，移動性濁音陽性是腹腔積液的體征，說明腹腔有滲液或出血，聽診主要聽腸鳴音有無、頻率和音調(diào)，腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強、氣過水聲伴腹痛，提示有機械性腸梗阻存在；腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，多見于急性腹膜炎晚期^[2]。

2.2重視急腹癥患者的輔助檢查除常規(guī)的實驗室檢查之外，隨著影像學的發(fā)展，常用的診斷技術(shù)有放射學診斷、B超、CT、內(nèi)鏡檢查等，診斷性腹腔穿刺技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用使急腹癥的診斷水平得到了顯著的提高。

本組共有30例患者進行X線檢查，檢查陽性率30%；有90例患者進行B超檢查，檢查陽性率77.7%；本組共有30例患者進行了診斷性腹腔穿刺，共計33次，其中1例穿刺2次，1例穿刺3次。包括：闌尾穿孔腹膜炎8例、外傷性腸穿孔2例、胃潰瘍穿孔3例、宮外孕1例、闌尾炎1例、外傷性脾破裂15例，一次穿刺診斷正確率為90%，加上第二、第三次穿刺成功的正確率為96.7%。在本組中，2例患者腦挫傷伴腸破裂的患者在經(jīng)過穿刺以后確診為外傷性腸破裂。還有1例患者在進行X線檢查后沒有出現(xiàn)氣腹征現(xiàn)象，在穿刺以后出現(xiàn)白色膿液、黃色渾濁物，最后確診為腸破裂。但是如果患者為早期病變，并且沒有選擇合適的穿刺點和針頭堵塞，很有可能造成假陰性結(jié)果。所以，一定要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征等進行判斷，如果病例可疑則要進行反復多次的穿刺。

2.3診斷與鑒別診斷體會在本組患者中，1例患者出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，5例患者幾乎誤診，從中體現(xiàn)出急腹癥鑒別診斷的重要性，我們分析容易發(fā)生誤診的原因主要包括：①病史資料收集不全。尤其是對女性患者的病史資料收集不夠齊全，其中有1例患者的輸卵管妊娠記錄中開始沒有詢問月經(jīng)史，因此將惡心嘔吐腹痛懷疑為闌尾炎，后經(jīng)再次詳細詢問月經(jīng)史，并進行腹腔穿刺后方才確診。另外，1例患者的黃體破裂發(fā)生在兩次月經(jīng)期間，這一現(xiàn)象沒有引起足夠的注意，誤診為闌尾炎。膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進油膩食物后，急性胰腺炎常與暴飲暴食、過量飲酒有關(guān)，也可能繼發(fā)于膽石癥，胃潰瘍穿孔常有胃潰瘍病史，并常發(fā)生在飲食后，劇烈活動后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)。②對“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”理解不夠全面。如果屬于早期的腹腔炎癥刺激，腸道梗阻或者肌肉血管反射性痙攣等，通過腹腔神經(jīng)叢傳導作用也可能引發(fā)腸痙攣，導致患者的臍周與上腹部疼痛。因此，如果在檢查過程中轉(zhuǎn)移性右下腹痛誘導因素下，僅僅對下腹進行檢查，而沒有對其他部位進行檢查，或者婦科排查，那么很容易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。在本組患者中，有1例黃體破裂是因為右下腹痛導致誤診。③在詢問患者病史的時候帶有誘導性，憑借自己的想象認為病人患有哪種疾病。有2例患者上腹持續(xù)性絞痛，被懷疑是急性胃痙攣，但是經(jīng)過血、尿淀粉酶檢查，才明確診斷為急性胰腺炎。④一味依靠醫(yī)院實驗器材檢查，沒有進行全面分析和動態(tài)觀察。在本組中，一位患者右下腹痛，經(jīng)X線檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石征象，后尿檢帶血，詢問病史患者平時飲水極少，缺乏活動，再經(jīng)B超檢查才確診。⑤內(nèi)外科急腹癥并存，內(nèi)外科急腹癥或者妊娠可以并存。在本組患者中，1例患者急性胃腸炎并急性闌尾炎在內(nèi)科治療中不斷腹瀉、隱痛，有固定麥氏點壓痛與反跳痛等現(xiàn)象出現(xiàn)。1例妊娠患者右下腹疼痛，也有固定麥氏點壓痛與反跳痛等現(xiàn)象出現(xiàn)。所有，對于患者新出現(xiàn)的病癥一定要嚴格觀察并進行分析，尤其是對孕婦所患的急腹癥應(yīng)該進行特殊處理與觀察。

對于腹部的臟器來說，不管是外傷還是炎癥，一旦發(fā)生病變很有可能危及到臨近的器官，導致病理變得更加復雜，從而就會產(chǎn)生了錯綜復雜的臨床表現(xiàn)^[3]。所以，我們對于急腹癥的診斷，一定要對患者的病史有詳細了解，并要進行全面的身體檢查，將物理檢查與實驗室檢查結(jié)合在一起使用，加強診斷性腹腔穿刺在急腹癥中的應(yīng)用，然后進行合理、正確的判斷與推理，有效減少誤診的發(fā)生，最后確定患者的診斷，達到早期診斷、早期治療、早日解決患者痛苦的目的。對于診斷暫時難以確定者，應(yīng)留院觀察，對癥處理，禁用強烈鎮(zhèn)痛劑，待癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時明確診斷，以免漏診誤診，對病情重且具有手術(shù)探查指征者，應(yīng)及時手術(shù)探查，術(shù)中明確診斷并妥善處理。

參考文獻

[1]郭永勝.外科急腹癥診斷及鑒別診斷的臨床思考[J].中國醫(yī)藥指南，2011，（32：51-52.

[2]林正奎.外科急腹癥診斷及鑒別診斷[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，（15：124.

[3]劉紹浩.X線檢查在腹部閉合性損傷診斷中的應(yīng)用[J].實用外科雜志，1985，5（11：555.