淺談異位妊娠研究治療現(xiàn)狀

【摘要】異位妊娠是當今社會嚴重威脅女性健康的疾病之一，異位妊娠的發(fā)生率在最近的幾年臨床中呈上升趨勢，以往對異位妊娠患者多采用手術治療，但隨著臨床醫(yī)學腹腔鏡、HCG技術測定、B超檢測等新技術的發(fā)展與應用，異位妊娠研究治療取得一定的進步，本文對現(xiàn)階段臨床異位妊娠的治療發(fā)展，輔助檢查的新進展，以及最新的藥物和手術的治療方案進行了綜述。

【關鍵詞】異位妊娠；研究；治療

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.159文章編號：1004-7484（2013-10-5695-02

異位妊娠指的是婦女正常妊娠時，受精卵著床于非正常部位，即子宮體腔內，孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠（EP，俗稱宮外孕（Extra uterine pregnancy，異位妊娠的危害很大，一旦發(fā)生后果非常嚴重。包括嚴重的出血以及休克的并發(fā)癥。若不及時治療可能會有生命危險。異位妊娠已成為全世界流行性疾病，美國占妊娠比例1.9%。^[1]隨著輔助診斷的不斷完善，90%的異位妊娠可在未破裂前得到診斷。近年來，國內外報道其發(fā)病率有明顯上升的趨勢^[2]。

1資料與方法

1.1異位妊娠的臨床表現(xiàn)在臨床中異位妊娠的表現(xiàn)主要與受精卵所著床的部位、有無流產或破裂以及腹腔內出血的多少及時間長短等情況有關。

1.1.1癥狀

1.1.1.1停止月經輸卵管間質部妊娠有比較長的停經史除外，其他大多停經6-8周。

1.1.1.2腹痛一般情況下腹痛是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠流產或破裂前，表現(xiàn)為一側下腹部隱痛或酸脹感。

1.1.1.3陰道出血常有不規(guī)則陰道出血，色暗紅、量少、一般不超過月經量，隨陰道出血可排出蛻膜管型或碎片。

1.1.2體征

1.1.2.1普通檢查腹腔內出血多時患者呈貧血貌。大量腹腔內出血致失血性休克時，面色發(fā)白，四肢濕冷，血壓下降。體溫一般情況略低、也可能正常，在腹腔內血液吸收的時候可能體溫略升高。

1.1.2.2腹部檢查下腹檢查時出現(xiàn)反跳痛、壓有痛感，特別是以患側為著，但腹肌緊張比較輕，內出血比較多時可能出現(xiàn)移動性濁音。

1.1.2.3盆腔檢查陰道內血液呈現(xiàn)暗紅色，且少量，后穹窿可飽滿、觸痛，宮頸有舉痛或擺痛，宮旁可觸及有輕壓痛的包塊。內出血多時，子宮有漂浮感。

1.2臨床診斷方法輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂前，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，應結合輔助檢查，以期盡早明確診斷。

1.2.1尿妊娠試驗簡單、快捷，陽性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。

1.2.2血孕酮測定異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標。早孕期孕酮值比較穩(wěn)定，如孕8周時孕酮<45nmolL（15ngml提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達95%。^[3]

1.2.3血β-HCG定量是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導治療。

1.2.4超聲檢查陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準確率為70-94%，在輸卵管部位見到妊娠囊（“輸卵管環(huán)”或胎心搏動可確診。

1.2.5子宮內膜病理檢查陰道出血較多、超聲提示子宮內膜不均質增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內孕流產，否則送病理檢查。近年來，助孕技術普及，使復合妊娠（Heterotopic pregnancy的發(fā)生率明顯上升，應高度警惕。^[4]

1.2.6其他臨床進行上述診斷時，特別要注意鑒別和區(qū)分輸卵管妊娠需與宮內孕流產、黃體破裂以及急性闌尾炎和卵巢囊腫蒂扭轉等的不同。

1.3異位妊娠治療措施和方法異位妊娠的，其中最主要的方式包括藥物療法和期待療法，最后還有手術治療。近些年來，人們對異位妊娠的診斷提前和腹腔鏡的應用，使得異位妊娠能夠在早期得到治療。

1.3.1期待療法期待療法主要指的病情穩(wěn)定，無特殊的征兆。異位妊娠的包塊小于3C，沒有胎心音，腹腔內無出血或只有少量出血。血液中的β-HCG小于1000mIUm，并且無上升。Pisarska綜述了15位專家對631例使用此方法的統(tǒng)計，失敗率約為42%。其中部分人群發(fā)現(xiàn)血液中的β-HCG呈上升趨勢，改為其他的治療方案。

1.3.2藥物治療最近幾年發(fā)現(xiàn)的異位妊娠未破裂型逐年增多，醫(yī)患雙方都想通過較小的損傷來達到治療異位妊娠的方法。目前醫(yī)院治療異位妊娠主要應用甲氨蝶呤（TX，并且在一定范圍內得到了醫(yī)生和患者廣泛的認可。另外近幾年國外的研究報道中，有使用米非司酮治療異位妊娠的成功的案例。米非司酮可以抑制滋養(yǎng)葉NA的合成、細胞復制和細胞生長。他的用藥范圍也很廣泛。研究發(fā)現(xiàn)天花粉的主要成分是一種堿性高分子植物蛋白，其有效成分可使胚胎絨毛變性壞死，一旦絨毛間質血循環(huán)障礙，選擇性破壞絨毛膜滋養(yǎng)層細胞。研究發(fā)現(xiàn)，蛋白注射液結合中藥保留灌腸治療異位妊娠的方法，配合丙酸睪丸酮及強的松使用，可使成功率達90%。但是，在使用天花粉之前要先做皮試。同時其他前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖等多種方式使用藥物治療。對早期輸卵管間質部妊娠和子宮頸妊娠，藥物治療已成為首選療法。^[5]

1.3.2.1藥物保守治療藥物治療的方法有一定的適用范圍，主要用于對生育有要求的婦女，對于一側輸卵管切除或者有明顯改變的。如果想采取此種方式應該具備以下條件：各種實驗室輔助檢查合格?；颊叩捏w溫、脈搏、心率平穩(wěn)，腹腔內無明顯出血。異位妊娠包塊小于3厘米，且血清HCG水平呈上升趨勢。如果出現(xiàn)了如下的情況，則為相對的禁忌癥：輔助檢查提示異位妊娠的囊內有胎心音。或者血液中的β-HCG過高?；颊哂袥]有腹痛，有沒有陰道的不規(guī)則的流血，這些都應該成為評價的治療。輸卵管的破裂常常成為藥物治療異位妊娠失敗的主要原因。

1.3.2.2全身用藥目前最常用的單次注射法，一次肌肉注射后，無須用四氫葉酸鈣。不是所有的異位妊娠的病人都適合使用單詞注射法，據(jù)統(tǒng)計，大約有41%的患者適合使用此方法。單詞肌肉注射的成功率大約為70%。給藥后測定血液中的HCG下降的水平，如果下降的水平小雨20%，可以再次給藥。通常情況下血液中的HCG將至未妊娠的狀態(tài)需要33天左右。^[6]

1.3.2.3局部藥物注射治療①腹腔鏡直視下一次性注藥。此種療法適用于腹痛不明顯，平穩(wěn)生命體征的患者，一次性注藥對包塊直徑3.5-5.0cm，β-HCG小于5000-6000mIUL的成功率可達95%。通過腹腔鏡診斷后，用7號長穿刺針經腹壁穿刺，在膨大處兩端的系膜內或妊娠囊內，同時注入稀釋的TX10-50mg。需要注意的是妊娠囊內注射TX后有可能發(fā)生輸卵管破裂，故輸卵管局部注藥后要臥床休息，并密切觀察生命體征及腹痛。^[5]②超聲引導下妊娠物內注藥。根據(jù)目前的報道，但樣本量不大，并且成功率不是很高。③宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥或宮腔內注藥。現(xiàn)階段外國有利用宮腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠并成功的臨床個案。我國臨床也有通過宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥成功治療輸卵管妊娠的經驗，當然還有采取簡單地將稀釋的TX液注入宮腔以求達到治療異位妊娠，但例數(shù)較少，總體來看，成功率要低于全身用藥，還有增加局部感染的可能。

1.3.2.4全身用藥與局部用藥的比較從以前總結的外科手術方式來講，局部用藥的方式要比全身用藥安全且效果好。但有學者研究發(fā)現(xiàn)血藥的濃度在局部用藥時和全身用藥時一樣。有研究表明，局部用藥的成功率并不高與全身用藥，患者接受局部治療的成功率為75%。加上局部用藥可能會有更大的風險，因此更傾向于少使用局部用藥。

1.3.3手術治療手術治療的方式多種多樣，其中最常見的兩種為開腹手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡手術優(yōu)點比較獨特，主要包括安全，準確，并且術后恢復較快等優(yōu)點。被越來越多的人肯定。^[6]對于使用腹腔鏡治療輸卵管間質部妊娠要高度謹慎，因為手術中如果出血現(xiàn)象，必須立刻轉為開腹手術。但最近一段時期內國內外不斷有成功治療的臨床經驗。腹腔鏡保守性手術成功的關鍵在于桌長的相對部位的出血的處理正確對待再次發(fā)生的異位妊娠。手術之后的恢復主要受術前血液中的B—hCG水平、盆腔粘連情況等的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，臨床手術治療越來越先進，對有生育要求的婦女應該盡量保留輸卵管，這時最好的手術方式就是腹腔鏡手術。手術后定期隨訪并進行系統(tǒng)的治療，提高術后宮內的妊娠概率。

異位妊娠從人們發(fā)現(xiàn)，到對于異位妊娠的治療，人們嘗試了各種的方法，并且不斷的改進。不管采用何種方法治療異位妊娠都應該根據(jù)病人的實際情況，選擇合適的方式。

參考文獻

[1]石一復.異位妊娠的病因學研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4：196-197.

[2]Hock L.Seller B.Ovarian hyper stimulation syndrome[J].Infertil Reprod ed Clin Noah A，2000：399-417.

[3]于秀莉.氨甲喋呤治療輸卵管妊娠101例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，23（5：390.

[4]汪桂貞，申愛方，劉秋紅.異位妊娠保守治療28例臨床分析與研究[J].包頭醫(yī)學院學報，2006，23（3：235.

[5]張芳，崔興美.化療藥物常見的毒性反應和護理措施[J].山東醫(yī)藥，2004，44（35：66.

[6]楊宸，楊淑賢.天花粉治療異位妊娠100例臨床分析[J].蘇州醫(yī)學院學報，2001，21（5：591.