應(yīng)用骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥效果的臨床觀察

【摘要】目的臨床觀察應(yīng)用骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥的效果。方法選擇白城中醫(yī)院應(yīng)用骶管阻滯治療54例腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)兩年門診觀察隨訪，觀察和判定其療效。結(jié)果所有患者經(jīng)隨訪觀察并按標(biāo)準(zhǔn)判定療效結(jié)果為，治愈15例，占27.78%；顯效23例，占42.50%；良好14例，占25.92%；無效2例，占3.70%，總有效率96.3%。5例伴下肢著涼者癥狀消失。2例無效者的發(fā)生原因在于椎間盤脫出伴椎管狹窄（CT檢查。結(jié)論骶管阻滯治療腰椎間盤脫出癥具有操作簡便、創(chuàng)傷微小、安全性強、并發(fā)癥較為少見、副作用小和費用相對較低的優(yōu)點，是一種安全有效的保守治療方法，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】骶管阻滯術(shù)；腰椎間盤突出癥；療效觀察

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.153文章編號：1004-7484（2013-10-5689-02

腰椎間盤脫出癥是腰腿痛的常見原因，多因椎間盤退行性改變，在某種誘因下，如外傷、積累性勞損，也有少數(shù)并無外傷史，而是著涼后肌肉和韌帶的緊張性增強，使椎間盤內(nèi)壓強增加，促進已萎縮的纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根、血管等組織^[1]，并引起局部無菌性炎癥所致的一組臨床癥狀。臨床實踐中，可采用手術(shù)、放射線下摘除、硬膜外阻滯、腰椎旁阻滯、局部膠原酶注射等治療方法，但是效果不甚滿意。骶管注藥為硬膜外腔注藥途徑之一，是非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的常用方法。近年來，白城中醫(yī)院對54例腰椎間盤脫出癥采用骶管阻滯的方法在疼痛門診治療54例腰椎間盤突出癥患者，取得較好的效果，并得到了廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料54例腰椎間盤突出癥患者中，男性43例，女性11例；30歲以下者11例（占20.37%，30-40歲者15例（占27.78%，40歲以上28例（占51.85%。所有患者均有明顯外傷史，過度勞動史50例，原因不明4例。病程最短2d，最長5年。所有病例均經(jīng)CTRI證實為腰椎間盤突出癥。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者都有不同程度的腰痛、腿痛等癥狀。根據(jù)主訴、體征和CT及X線確診為L3-4、L4-5、L5，S1椎間盤脫出癥。其中伴下肢發(fā)涼者5例，伴椎管狹窄者2例。既往無高血壓、胃潰瘍、糖尿病史，心肺功能正常，無骶管穿刺禁忌。

1.3治療方法病人取俯臥位或患側(cè)屈膝臥位，腹下墊一軟枕抬高腰骶部，充分暴露骶尾部，摸到兩側(cè)骶角，不能摸到骶角者可摸到尾骨尖，順尾骨沿中線向上約4cm處觸到骶骨末端呈“U”形凹陷即骶裂孔^[2]。確定骶裂孔位置，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪洞巾，局麻作皮丘，用612或7號針，針體向尾部傾斜30°-45°于兩骶角之間刺入，如觸及骨質(zhì)，調(diào)整進針方向，直到穿破骶尾后韌帶有突破落空感，順勢推進2cm，回抽無血、腦脊液，做注氣或注液壓力試驗。如注入通暢，說明針尖己進入骶管腔內(nèi)，然后注入藥物（其組成為：2%利多卡因5m1、地塞米松20mg、維生素B12500g、維生素B1l00mg混合液，囑患者俯臥或患側(cè)臥15-20min。每周1次，3次為1療程。

如第一療程病情好轉(zhuǎn)，可間隔兩周再行第二療程。第一療程無效，則終止治療。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)兩年門診觀察隨訪，按以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效：①注藥3次后癥狀、體征完全消失，腰腿活動正常，直腿抬高試驗>60°，能恢復(fù)正常工作者，判定為治愈。②注藥3次后癥狀、體征消失，腰腿活動正常，仍感輕微不適，直腿抬高60°，能恢復(fù)正常工作者，判定為顯效。③注藥3次以上，癥狀、體征明顯減輕，腰腿活動改善，仍有不同程度疼痛者，判定為良好。④注藥3次后癥狀、體征減輕不明顯，持續(xù)時間不長，或病情惡化者，判定為無效?？傆行?（治愈+顯效+良好患者總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1療效觀察結(jié)果經(jīng)兩年門診觀察隨訪，54例患者中，治愈15例，占27.78%；顯效23例，占42.50%；良好14例，占25.92%；無效2例，占3.70%，總有效率96.3%。5例伴下肢著涼者癥狀消失。

2.2無效者原因分析2例無效者，經(jīng)過CT檢查椎間盤脫出伴椎管狹窄。

3討論

腰椎間盤突出癥是臨床實踐中的一種常見病和多發(fā)病，在骨科就診患者中居首位^[3]。由于絕大部分患者臨床治療效果不佳，病人可能由于長期疼痛正常的工作和生活受到不利影響，加之治療過程中的經(jīng)濟負擔(dān)較重，患者及其家屬長期處于痛苦和煩惱之中。

腰椎間盤退行性改變，加之外傷或過度勞累是腰椎間盤脫出癥的主要原因。在腰椎間盤脫出癥發(fā)生過程中，椎間盤變性，髓核突向硬膜前外側(cè)間隙，硬膜囊前外側(cè)部分受到壓迫，神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)得到相應(yīng)刺激或壓迫，無菌性炎癥介質(zhì)、粘連和水腫等病理變化在局部產(chǎn)生，刺激神經(jīng)和血管組織，神經(jīng)根營養(yǎng)發(fā)生障礙，損害神經(jīng)根的傳導(dǎo)性損害，這是疼痛發(fā)生的主要機理，臨床表現(xiàn)與引發(fā)的無菌性炎癥呈正相關(guān)。因此，消除炎癥、黏連和水腫是治療腰椎間盤脫出癥的主要目標(biāo)。

骶管是硬膜外腔下段，上與腰段硬膜外相通^[4]。骶管注射用藥治療腰椎間盤脫出癥，應(yīng)考慮阻滯神經(jīng)根、營養(yǎng)神經(jīng)和促進神經(jīng)代謝以及大量液體剝離粘連神經(jīng)等幾個方面發(fā)揮作用^[5]。通過骶管內(nèi)注射局麻藥、糖皮質(zhì)激素和維生素B族，能使病變部位毛細血管擴張，改善微循環(huán)，阻斷感受傷害性信息的傳入，維生素B1和維生素B12有營養(yǎng)和維持神經(jīng)的正常功能之功效。研究表明，麻醉藥物和少量激素通過骶管注入，可使神經(jīng)末梢的興奮性受到抑制，局部血液循環(huán)得以改善，從血液循環(huán)中排出局部代謝產(chǎn)物，局部酸中毒逐漸得以減輕，疼痛的惡性循環(huán)得以有效阻斷，發(fā)揮消炎止痛之功效^[6]。直接浸潤神經(jīng)根和神經(jīng)的低濃度利多卡因，可阻滯交感神經(jīng)，調(diào)控植物神經(jīng)系統(tǒng)，改善局部組織的血液循環(huán)，促進神經(jīng)與周圍組織水腫消退，從而很快減輕患者的疼痛癥狀，緩解神經(jīng)根支配區(qū)之肌肉痙攣。糖皮質(zhì)激素的抗炎、消腫和免疫抑制作用，以解脫神經(jīng)根對外來壓力及炎癥粘連所引起的疼痛，阻斷炎癥的病理進展。根除炎癥及神經(jīng)壓迫這一惡性循環(huán)，使疼痛得以緩解直至消除。維生素B12和維生素B1的作用在于營養(yǎng)和修復(fù)受損神經(jīng)，促使局部水腫及炎癥的吸收。復(fù)合液解除神經(jīng)根的壓迫而止痛的機理在于其產(chǎn)生的“液體解剖”“液壓分離髓核與分離神經(jīng)根粘連”的效應(yīng)^[7]，藥液進入硬膜外腔內(nèi)，對硬外腔產(chǎn)生了一定的沖擊力及壓力，通過大量液體的壓力作用，達到鈍性的無創(chuàng)傷性分離粘連，擴大壓迫脊神經(jīng)根的間隙，分開或移動椎間盤突出物對周圍組織的壓迫，使粘連或受牽拉的神經(jīng)游離、復(fù)位。

通過骶管阻滯注入藥物治療腰椎間盤脫出癥，可使藥物直接作用于硬膜囊和神經(jīng)根^[8]，避免椎旁阻滯，硬膜外阻滯的韌帶、血管、神經(jīng)的損傷及全脊麻和硬膜外腔血腫等副反應(yīng)的發(fā)生。值得注意的是穿刺部位消毒要嚴(yán)格，胃腸潰瘍、糖尿病患者糖皮質(zhì)激素慎用。

應(yīng)用骶管阻滯術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的過程中，獲得較好療效的關(guān)鍵所在是必須做好健康教育和指導(dǎo)工作。具體內(nèi)容包括：①教育和指導(dǎo)患者掌握在日常工作和生活中如何保持正確姿勢，如何避免接觸各種誘發(fā)因素，保證疾病不因自身原因而復(fù)發(fā)。②為達到增強腰背部肌肉張力和疾病恢復(fù)及鞏固的目的，醫(yī)務(wù)工作者要指導(dǎo)和教育患者如何加強鍛煉腰背部肌肉。由于高齡和低文化程度的病人理解力相對較差，在健康教育和指導(dǎo)過程中，必須注意運用溝通技術(shù)和技巧，使其掌握在治療過程中的注意問題，掌握積極配合的技巧性問題，使其以良好的心態(tài)積極樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以確保順利完成骶管阻滯術(shù)，也是是決定疾病預(yù)后的重要因素。同時，施術(shù)者必須嚴(yán)格掌握腰骶部解剖位置和骶管阻滯術(shù)的操作方法，嚴(yán)格無菌操作觀念和技術(shù)，嚴(yán)格掌握意外情況發(fā)生后的應(yīng)急處理方法，保證治療過程的順利進行，以確保療效。

綜上所述，我們認為應(yīng)用骶管阻滯技術(shù)治療腰椎間盤脫出癥具有以下特點：①操作簡便；②創(chuàng)傷微小；③由于低濃度局麻藥安全性強，療效相對較為可靠；④并發(fā)癥較為少見；⑤副作用??；⑥費用相對較低，是一種安全有效的保守治療方法，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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