腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的臨床療效分析

【摘要】目的比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床療效。方法回顧分析142例急性闌尾炎的手術(shù)治療病例，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例，開腹闌尾切除術(shù)86例，觀察兩組的術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果OA組在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面優(yōu)于LA組，此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在通氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛方面LA組優(yōu)于OA組，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、有效，療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；開腹手術(shù)；急性闌尾炎

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.151文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5687-02

急性闌尾炎是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1：1000^[1]。傳統(tǒng)的治療方法是開腹闌尾切除術(shù)（Open appendectomy，OA，但創(chuàng)傷大、術(shù)中不易找到闌尾、術(shù)后恢復(fù)慢、腸粘連及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且有一定的誤診率。近年來隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟和腹腔鏡器械的逐步完善，以及現(xiàn)代人們對(duì)微創(chuàng)美學(xué)需求，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA已逐漸成為首選手術(shù)方式。我科自2012年9月開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，我科已實(shí)施56例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，開腹闌尾切除術(shù)86例，現(xiàn)就所搜集資料進(jìn)行系統(tǒng)分析對(duì)比腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)之優(yōu)劣，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年10月至2013年6月我科實(shí)施的142例闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者14-77歲；有急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作病史，時(shí)間≤48小時(shí)；有下腹固定點(diǎn)壓痛或局部腹膜炎體征；輔助檢查支持闌尾炎診斷；術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)闌尾炎診斷；其中急性單純性闌尾炎45例，其中1例合并盲腸腸脂垂炎癥，急性化膿性闌尾炎76例，急性壞疽性闌尾炎或伴穿孔21例，根據(jù)患者意愿及病情決定是否行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或者開腹闌尾切除術(shù)，至2013年6月共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例，開腹闌尾切除術(shù)86例，LA與OA兩組年齡、闌尾術(shù)后病理情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡闌尾切除術(shù)組均采用氣管插管全身麻醉，臍下緣切口1cm，氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?，壓力?0-15mmHg，置入10mmTrocar作為觀察孔，進(jìn)鏡后探查腹腔、盆腔，確定病灶，改為頭低腳高15-30°，左側(cè)傾斜15-25°，先取反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10mmTrocar作為主操作孔，麥?zhǔn)锨锌谧畹忘c(diǎn)置入5mmTrocar作為副操作孔，延結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后電凝或Ligarsure電切或用可吸收夾處理闌尾系膜，4號(hào)絲線雙重結(jié)扎或單結(jié)扎加可吸收夾夾閉闌尾根部切除闌尾，殘端粘膜電灼，如根部壞疽不易結(jié)扎或夾閉，則行8字縫合，闌尾周圍膿腫形成者，腸鉗鈍性分離腸管及網(wǎng)膜，充分吸引并留置引流管自副操作孔引出，闌尾經(jīng)主操作孔取出或裝入自制大號(hào)手指套內(nèi)取出。

1.2.2開腹闌尾切除術(shù)組連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛱讲榍锌?，與回盲部找出、分離、切除闌尾，常規(guī)荷包包埋，如闌尾根部壞疽、穿孔不易結(jié)扎則行8字縫合關(guān)閉殘端，闌尾周圍膿腫者置管引流。

1.2.3兩組手術(shù)病人腹盆腔膿液、滲液的處理闌尾炎性滲液、膿液大部分集中在右側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔，予以吸凈膿液不予沖洗或僅作局部酌情沖洗，若為彌漫性腹膜炎可用甲硝唑和溫生理鹽水反復(fù)沖洗，腹盆腔，常規(guī)盆腔置引流管。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱（>39℃、術(shù)后止痛藥應(yīng)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5軟件處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5計(jì)量資料見表1。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)均成功并且無死亡病例，LA組無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間、平均住院費(fèi)用OA組優(yōu)于LA組，但是此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05；通氣時(shí)間和住院時(shí)間LA組優(yōu)于OA組，此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1。

2.2兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素比較術(shù)后切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛LA組均低于OA組，此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2。

3討論

自1982年Semm實(shí)施首例LA以來，此術(shù)式越來越受到外科醫(yī)生和患者青^[2]。目前，隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腔鏡設(shè)備和器材的改進(jìn)，現(xiàn)代人們生活水平的提高，LA已成為闌尾炎外科治療的首選術(shù)式。

相比較開腹闌尾切除術(shù)，LA具有以下特點(diǎn)：①在手術(shù)時(shí)間和平均住院費(fèi)用上略高于OA，從本組研究資料看出LA組與OA組相比無明顯差異。筆者認(rèn)為，在豐富的開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，經(jīng)正規(guī)的腹腔鏡培訓(xùn)后，隨著腹腔鏡操作的熟練，手術(shù)時(shí)間有望進(jìn)一步縮短，另外熟練的腹腔鏡下縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù)也可以進(jìn)一步有效地降低平均住院費(fèi)用。②中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組報(bào)道LA并發(fā)癥有：切口感染、腹腔出血、腹腔殘余膿腫、闌尾殘端瘺、術(shù)后腸粘連、穿刺腸管損傷、氣體栓塞、二氧化氮蓄積癥等^[3]，其中術(shù)后感染性并發(fā)癥是復(fù)雜闌尾炎是否選擇LA的主要爭(zhēng)議^[4]，但是在本組研究資料中，實(shí)施LA組術(shù)后切口感染、術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、術(shù)后發(fā)熱等發(fā)生率均低于OA組，研究結(jié)果顯示術(shù)后切口感染率、術(shù)后腹腔殘余膿腫發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P<0.05，筆者體會(huì)：腹腔鏡手術(shù)可以在直視下全面探查腹盆腔，吸凈腹盆腔積膿、積血和滲液，同時(shí)引流更充分，較OA擦拭腹盆腔對(duì)腸管、子宮附件等損傷小，明顯減少殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、粘連及女性不孕等并發(fā)癥，另外通過主操作孔用標(biāo)本袋取出闌尾，以減少病灶接觸切口的機(jī)會(huì)，較OA組切口感染率顯著降低，尤其是肥胖患者更適用。因而筆者認(rèn)為對(duì)于壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔及有明顯腹膜炎的患者，LA既能徹底清除膿液，又能充分引流，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。③LA由于采用了新三孔法，切口小且隱蔽，局部美觀，由于切口不影響正常腹壁結(jié)構(gòu)，有效地減少了術(shù)后切口疼痛和腹腔內(nèi)容物與腹壁粘連幾率，同時(shí)也是降低切口感染率一個(gè)因素。④腹腔鏡手術(shù)視野開闊，能在直視下放大局部圖像，清晰的全面探查腹腔，以避免誤診漏診。⑤腹腔鏡手術(shù)不直接暴露腸管，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后消化道功能恢復(fù)快，術(shù)后早期便可進(jìn)食、翻身、下床活動(dòng)，縮短平均住院日。⑥有以下情況更適宜行LA：壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔，肥胖患者，診斷不明確需剖腹探查者，小兒患者。

LA術(shù)中體會(huì)：①腹腔鏡切口選擇：臍下緣10mm切口置觀察鏡，總體全面探查腹盆腔，對(duì)于單純性闌尾炎或雖然是化膿性闌尾炎但無明顯粘連，容易暴露者，主副操作孔可選擇恥骨聯(lián)合上左右側(cè)近陰毛處（術(shù)前排空膀胱以防被損傷，對(duì)于壞疽、穿孔性闌尾炎或回盲部粘連較重者，則按標(biāo)準(zhǔn)三孔法實(shí)施。②術(shù)中粘連松解：當(dāng)觀察鏡發(fā)現(xiàn)回盲部粘連時(shí)，以網(wǎng)膜粘連較多，其次是小腸和腹壁，這時(shí)我們用腸鉗或閉合的抓鉗頭端順粘連間隙輕柔準(zhǔn)確的鈍性分離，這時(shí)切記耐心、細(xì)致，都能避免副損傷的發(fā)生。③闌尾系膜的處理：闌尾系膜的處理可分為單雙極電凝法、超聲刀法、Ligasure法及Endo-GIA法，各有優(yōu)缺點(diǎn)^[5]，本組病例我們是用可吸收夾夾閉系膜，遠(yuǎn)端緊貼闌尾電灼離斷，如系膜肥厚或粘連者，選用Ligasure直接電切或電凝勾打開漿膜，用直角鉗夾住上下滑動(dòng)除去脂肪，顯露動(dòng)脈后上可吸收夾，遠(yuǎn)端凝斷。④殘端一般用可吸收夾夾閉，闌尾粗大者7號(hào)線結(jié)扎后再上可吸收夾，殘端電灼。⑤單純性的或體積小的闌尾直接從操作孔取出，粗大者可用自制大號(hào)手指套取出。

參考文獻(xiàn)

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