血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療慢加急肝衰竭20例療效觀察

【摘要】目的探討人工肝輔助裝置血漿置換（PE聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH治療病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭（ACLF的療效、安全性及可行性。方法對(duì)20例病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭患者應(yīng)用上述人工肝方法進(jìn)行治療，通過(guò)比較治療前后患者臨床癥狀、肝腎功能、凝血指標(biāo)、血乳酸、BP、CVP、AP、TNF及IL-6等指標(biāo)判斷臨床療效，觀察治療相關(guān)的不良反應(yīng)及患者耐受情況。結(jié)果治療后近期有效率達(dá)70%，未發(fā)生大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論`在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上PE聯(lián)合CVVH可顯著改善病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭患者臨床癥狀及生化指標(biāo)，提高近期存活率，且安全可行，值得在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】慢加急性；肝衰竭；血液濾過(guò)；血漿置換

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.145文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5681-02

肝臟衰竭會(huì)引發(fā)多種病癥，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)障礙，還會(huì)引發(fā)肝性腦病、腹水和黃疸病，引發(fā)肝臟衰竭不是由一個(gè)因素引起的，出現(xiàn)衰竭后身體的合成、解讀、排泄和生物的轉(zhuǎn)化功能都會(huì)發(fā)生障礙的一種臨床癥候群。

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。隨著臨床的發(fā)展，治療肝臟衰竭有了新的突破-人工肝支持治療法。結(jié)合內(nèi)科治療的前提下，通過(guò)采用血漿置換聯(lián)合靜脈血液過(guò)濾的治療方法取得了一定的成效，現(xiàn)將20例病毒性乙肝慢加急肝臟衰竭具體情況報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2010——2012年病毒性肝炎乙型慢加急肝衰竭住院患者20例，男11例，女9例，年齡24-58歲，平均（37.8±7.45歲。按2006年肝衰竭診治指南方案擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期及病原學(xué)診斷^[2]。病毒性肝炎乙型慢加急肝衰竭早期6例，中期8例，晚期6例。并發(fā)并發(fā)肝腎綜合征5例，9例并發(fā)肝性腦病，Ⅱ期2例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。所有病人在治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法所有患者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上給予人工肝支持系統(tǒng)（PE+CVVH治療。采用Seldinger法行中心靜脈穿刺置入單針雙腔或三腔導(dǎo)管建立血液通路，其中頸內(nèi)靜脈置管17例，股靜脈置管3例。使用德國(guó)貝朗iapact床旁血液濾過(guò)機(jī)，貝朗血漿分離器血濾器。首先行PE治療1次，結(jié)束后行CVVH治療。PE置換液用同型新鮮冰凍血漿，每次總量2000-3000mL，血漿分離速度20-30mLmin。CVVH置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方^[3]，除碳酸氫鹽外其余液體裝入輸液袋中同步輸入，采用前稀釋法輸入置換液，置換液速度1500-3000mLh，根據(jù)病情需要超濾脫水，血流量200-250mLmin。采用肝素鈉抗凝，首劑3000U，達(dá)到肝素化，追加400-800Uh，根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)整，有出血傾向者用無(wú)肝素法。根據(jù)病情和肝功能情況決定PE治療的次數(shù)、CVVH治療的時(shí)間，CVVH平均治療時(shí)間170h。

1.3觀察項(xiàng)目癥狀、體征：觀察治療前后黃疸、食欲、精神、腹脹和有無(wú)出血等，記錄治療中不良反應(yīng)；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：治療前和治療結(jié)束后24h檢測(cè)血鉀、血鈉、血尿素氮、血肌酐、白蛋白（ALB、血清總膽紅素（TBIL、直接膽紅素（BIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、膽堿酯酶（CHE、總膽汁酸（TBA、TNF及IL-6、血氨（NH3、凝血酶原活動(dòng)度（PTA、血乳酸等。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)BP、AP、CVP。

1.4近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)在人工肝治療結(jié)束時(shí)評(píng)定近期療效。顯效：臨床癥狀如乏力、食欲、精神、腹脹等明顯改善，黃疸、腹水、出血等體征明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病改善，TBIL下降大于35.5%，PTA提高10%以上。有效：上述癥狀緩解，TBIL下降大于25%，PTA提高10%以?xún)?nèi)；無(wú)效：死亡或癥狀、體征無(wú)緩解或繼續(xù)惡化，TBIL無(wú)下降或上升，PTA變化不大或下降。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢測(cè)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人工肝治療前、治療后24小時(shí)，PTA、肝功能、腎功、血乳酸、TNF、IL-6的變化，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果，見(jiàn)表1、表2、表3。

2.2臨床癥狀20例患者臨床癥狀均有不同程度的改善，黃疸減輕，腹脹減輕，食欲好轉(zhuǎn)，精神改善。5例肝腎綜合征患者治療結(jié)束時(shí)血尿素氮、血肌酐均下降。5例高鉀血癥、4例低鉀血癥、10例低鈉血癥全部糾正。9例肝昏迷患者經(jīng)治療后5例神志轉(zhuǎn)清或昏迷程度減輕，清醒率達(dá)55.6%。

2.3近期療效20例肝衰竭患者人工肝治療后近期有14例顯效或好轉(zhuǎn)，6例無(wú)效，總有效率70%

2.4遠(yuǎn)期療效患者平均住院天數(shù)25天、好轉(zhuǎn)6例其中肝移植2例，無(wú)效14例其中死亡12例、退院2例。

2.5不良反應(yīng)60例次治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)12例次（20%，其中血漿過(guò)敏3例次（5%，一過(guò)性低血壓4例次（6.7%，靜脈插管處滲血4例次（6.7%，手足抽搐1例次（1.7%，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均緩解，未影響治療的繼續(xù)進(jìn)行。

3討論

臨床上病毒性的肝炎乙型加急肝臟衰竭是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界至今仍沒(méi)能解決的問(wèn)題，這種病死亡率非常高并且治療的費(fèi)用很昂貴，病毒性乙型肝炎和肝臟衰竭還會(huì)導(dǎo)致患者其他臟器功能的衰竭，通過(guò)藥物的治療基本沒(méi)多大的效果，根據(jù)多年來(lái)臨床的數(shù)據(jù)顯示我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的患者是死于肝臟衰竭帶來(lái)的并發(fā)癥。

血漿置換時(shí)新鮮冰凍血漿中因應(yīng)用枸椽酸鈉抗凝稀釋?zhuān)履z體滲透壓下降，易誘發(fā)腦水腫；大量枸椽酸鈉的輸入易發(fā)生高鈉血癥、代謝性堿中毒^[5]。針對(duì)病毒性的肝炎使用血漿的置換雖然可以保住延長(zhǎng)病患的生命時(shí)間但是會(huì)過(guò)濾到血液中的營(yíng)養(yǎng)成分，一些中小分子的毒素是很難過(guò)濾掉的，并且還會(huì)增加中小分子在腦部集結(jié)的概率增大腦水腫的概率，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)細(xì)胞受損。

內(nèi)環(huán)境的紊亂加劇，因而腦水腫加重。連續(xù)性血液凈化是緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)的一系列血液凈化方法的總稱(chēng)，目前應(yīng)用最廣泛的是CVVH和連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)，CVVH可持續(xù)清除慢加急性肝衰竭患者中分子物質(zhì)、血氨及其他的毒性物質(zhì)，如假神經(jīng)遞質(zhì)、芳香氨基酸，調(diào)整素芳香氨基酸比值，改善腦內(nèi)能量代謝，減輕和改善肝性腦病。通過(guò)使用調(diào)整素可以逐步的穩(wěn)定顱內(nèi)的高壓，體溫恢復(fù)到正常的狀態(tài)并且體內(nèi)環(huán)境正常之后可以逐步的穩(wěn)定體內(nèi)的血液流動(dòng)提高患者自身的免疫力。通過(guò)采用PE方式將血液過(guò)濾可以將體內(nèi)的不同分子量的毒素進(jìn)行清除并且可以減輕水腫的狀態(tài)，因?yàn)檫^(guò)濾的同時(shí)可以將體內(nèi)多余的水分過(guò)濾掉。

從本組20例治療的情況來(lái)看，早期PE聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)能夠有效提高患者近期生存率，尤其在慢加急性肝衰竭早、中期患者部分的并發(fā)癥處理上，提高了搶救成功率。同時(shí)為向肝移植過(guò)渡發(fā)揮橋梁保障作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本組資料樣本數(shù)較少，故有待于更多的臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝組.肝衰竭診療指南.中華臨床感染病雜志，2012，6：321-327.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志，2006，9：643-646.

[3]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化.南京：東南大學(xué)出版社，2004：90；葉衛(wèi)江，李蘭娟.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化在肝衰竭中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：流行病學(xué)傳染病分冊(cè)，2004，31（3：148.

[4]葉衛(wèi)江，李蘭娟，俞海燕，等.血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療慢性乙型重型肝炎的臨床研究[J].中華肝臟病雜志，2005，13（5：370-373.

[5]何朝生，史偉，梁馨苓，等.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療伴有急性肝衰竭多器官功能障礙綜合征的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，7：499-501.