心房撲動的治療

【摘要】心房撲動為房性心動過速與心房顫動之間的一種過渡類型，為快速、規(guī)則的心房電活動。其病因大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病，動為折返機制所致。根據(jù)體表心電圖的表現(xiàn)分為：Ⅰ型心房撲動、Ⅱ型心房撲動。其治療包括：直流電轉(zhuǎn)復、食管心房調(diào)搏術(shù)、抗心律失常藥、導管射頻消融術(shù)或外科手術(shù)等。

【關(guān)鍵詞】心房撲動；治療

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.096文章編號：1004-7484（2013-10-5642-02

心房撲動（atrial flutter，AF是指快速、規(guī)則的心房電活動。為房性心動過速與心房顫動之間的一種過渡類型，往往有不穩(wěn)定的趨向。多為陣發(fā)性，每次發(fā)作歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時甚至更長，或恢復至竇性心律或發(fā)展為心房顫動。少數(shù)為持續(xù)性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

1心房撲動的心電圖表現(xiàn)

P波消失，代之一系列大小相同、形態(tài)如鋸齒樣的規(guī)則的撲動波，稱F波；QRS波群形態(tài)與竇性心律相同，如伴有室內(nèi)差異傳導，可呈寬大畸形；心室律可規(guī)則（房室傳導比例多為2-4：1，也可不規(guī)則（房室傳導比例不勻。

2心房撲動的病因主要

2.1大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病最常見于風濕性心臟病，以二尖瓣狹窄或左心房增大伴心力衰竭者最為多見。其次是冠心病心肌硬化型，急性心肌梗死合并心房撲動者占0.8%-5.3%。此外，也可見于心肌病、心肌炎、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、某些先天性心臟?。ㄓ绕涫欠块g隔缺損、肺栓塞、慢性縮窄性心包炎、急性心包炎等。

2.2預激綜合征當先天性心臟病房間隔缺損患者合并預激綜合征時，很易發(fā)生心房撲動。

2.3其他疾病如甲狀腺功能亢進癥、胸外科手術(shù)后、心臟手術(shù)、心導管檢查、糖尿病性酸中毒、低血鉀、低溫、缺氧、急性膽囊炎、膽石癥、燒傷、全身感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是原有器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。精神過度緊張、激動、過度疲勞等均可誘發(fā)心房撲動。

2.4藥物藥物引起者較少見，但可見于洋地黃中毒。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病。稱之為特發(fā)性心房撲動。

3心房撲動的發(fā)生機理

右心房內(nèi)單一的圍繞下腔靜脈和鄰近緩慢傳到區(qū)域的大折返環(huán)引起的環(huán)行運動，折返環(huán)最狹窄處是三尖瓣環(huán)和下腔靜脈入口處的峽部。心房超速刺激可誘發(fā)和終止心房撲動，以及心房撲動的拖帶現(xiàn)象均提示心房撲動為折返機制所致。

4心房撲動根據(jù)體表心電圖的表現(xiàn)

4.1Ⅰ型心房撲動亦稱典型心房撲動或普通型心房撲動，是臨床上最常見的心房撲動。①心房撲動F波的頻率為250-350次min；②在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)上F波倒置，呈銳角較多；③容易被程序電刺激復律。

4.2Ⅱ型心房撲動撲動亦稱非典型心房撲動、罕見型心房撲動。臨床上很少見。①心房撲動F波的頻率在340-430次min，往往大于400次min。②在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上F波直立，呈現(xiàn)圓凸向上（直立、圓凸的F波較多。③不容易被程序電刺激復律。

5心房撲動的治療

5.1病因治療由于心房撲動大多系器質(zhì)性心臟病所致。因此，治療原發(fā)病很重要。有時當原發(fā)病未能糾正，心房撲動雖用藥物控制但很易反復發(fā)作。

5.2對心房撲動的治療

5.2.1終止發(fā)作①直流電轉(zhuǎn)復；②食管心房調(diào)搏術(shù)；③抗心律失常藥：胺碘酮、普羅帕酮（心律平等。

5.2.2維持治療當藥物或電轉(zhuǎn)復為竇性心律時，需服胺碘酮、普羅帕酮（心律平等藥物以維持療效。

5.2.3采用導管射頻消融術(shù)或外科手術(shù)可達根治目的。

5.3終止發(fā)作

5.3.1直流電復律術(shù)心房撲動電復律是最有效的方法，成功率可高達94%-100%。最適用于持續(xù)性心房撲動而藥物治療無效者。對于預激綜合征合并心房撲動，或伴有明顯血流動力學障礙需要緊急復律的心房撲動，宜首選電復律治療。急性心肌梗死伴心房撲動者由于心室率過快也應用電復律。通常應用25-50J即可成功轉(zhuǎn)復心房撲動。

5.3.2心房程控調(diào)搏術(shù)心房程序電刺激轉(zhuǎn)復心房撲動的成功率達70%-80%。為較為有效的方法之一。

5.3.3藥物轉(zhuǎn)復①胺碘酮：按5mgkg劑量將胺碘酮加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。注射時間不得短于3min。無效15min后再給予上述劑量1次。如有效可改用維持量10-20mgkg，加入250-500ml5%葡萄糖液中靜脈滴注24h。從靜脈注射的第1天起同時口服胺碘酮，200mg次，3次d，服7天，然后200mg次，2次d，服7天，最后200mg次，1次d。維持下去。②普羅帕酮：常規(guī)首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，10min后如不復律可重復1次，靜注總量不超過210mg。③索他洛爾：按1.5mgkg劑量將索他洛爾稀釋于生理鹽水20ml中。緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉(zhuǎn)復可重復該劑量一次。轉(zhuǎn)復率為40%，比轉(zhuǎn)復心房顫動要高。口服轉(zhuǎn)復法：每次40-80mg，2次d，通常日總量在160mg以下。不良反應：半衰期長，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應監(jiān)測心電圖變化，當QTc≥0.55s時，應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心力衰竭者不宜應用。④伊布利特（ibutilide：轉(zhuǎn)復成功率為53%。劑量成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml內(nèi)靜脈緩慢推注（10min，若心律失常仍未終止，10min后可重復1次。成人體重<60kg患者推薦劑量為開始0.01mgkg，按上法應用。如心律失常終止或出現(xiàn)非持續(xù)（持續(xù)室性心動過速或明顯QT（QTc延長均需立即停藥。應監(jiān)測4h以上。靜注至少4h以后才能應用ⅠA和Ⅲ類抗心律失常藥。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量。⑤洋地黃：轉(zhuǎn)復成功率為40%-60%。

參考文獻

[1]李仁立，王琳，等.心律失常臨床診治.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2001：169-172.