瘢痕子宮的陰式全子宮切除術(shù)術(shù)式探討

【關(guān)鍵詞】子宮全切術(shù)；陰道；微創(chuàng)手術(shù)；瘢痕子宮

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.088文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5635-02

在微創(chuàng)概念被廣泛推崇的今天，從“婦科微創(chuàng)”到“微創(chuàng)婦科”的治療理念轉(zhuǎn)變中，隨著腔鏡的日益推廣，同屬于微創(chuàng)的陰式手術(shù)也得到了不斷發(fā)展。已廣泛被患者所接受，也受到了婦科醫(yī)生特別是基層?jì)D科醫(yī)生的青睞。經(jīng)陰道手術(shù)因?yàn)樗哂袑?duì)腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、體表無(wú)瘢痕且手術(shù)費(fèi)用低、住院時(shí)間短等手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，所以對(duì)基層、對(duì)有某些內(nèi)科合并癥患者也更適合。但以往有盆腔手術(shù)史的患者特別是子宮手術(shù)史的患者是其禁忌癥。隨著現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者明顯增多，這類病人也相對(duì)增多，探討此類手術(shù)的方法及可行性就有了很重要的意義。本人為10例此類患者成功進(jìn)行了手術(shù)，認(rèn)為對(duì)于瘢痕子宮的全子宮切除術(shù)的術(shù)式，只要具備熟練的陰道操作技術(shù)及手術(shù)技巧行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)是安全可行的?，F(xiàn)將筆者術(shù)后的體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年6月至2012年12月我院為10例瘢痕子宮的患者進(jìn)行了經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，其中兩例合并糖尿病，兩例合并心臟病，三例合并高血壓病，其他三例無(wú)合并癥。年齡在45-55歲之間，平均年齡48.5歲，其中子宮肌瘤4例，子宮腺肌癥2例，功能失調(diào)性子宮出血保守治療無(wú)效4例，其中有1例不僅有剖宮產(chǎn)手術(shù)史還有卵巢囊腫手術(shù)史。婦檢：子宮大小最大如孕10周，最小的正常大小，活動(dòng)度好，無(wú)明顯粘連，B超檢查結(jié)合病史診斷明確，所有病例術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT，排除了宮頸惡性病變，四例均在兩月內(nèi)行診斷性刮宮術(shù)、病理學(xué)檢查符合功能失調(diào)性子宮出血的診斷，所有患者經(jīng)內(nèi)科和麻醉科會(huì)診可以耐受手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)的術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。此五例病人均有不同程度的內(nèi)科合并癥，術(shù)前內(nèi)科會(huì)診控制內(nèi)科疾病，術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物檢查排除陰道炎癥感染，若有炎癥先行對(duì)癥治療后方能手術(shù)，術(shù)前3天行陰道準(zhǔn)備，并完善相關(guān)的術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)最佳時(shí)間為月經(jīng)干凈后3-7天，一般不超過月經(jīng)周期的第15天，診斷明確，術(shù)前詳細(xì)了解患者的肌瘤部位，子宮位置、活動(dòng)度，盆腹腔手術(shù)史，盆腔粘連情況，術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（肥皂水清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)操作腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，導(dǎo)尿，絲線縫合固定小陰唇，縫合無(wú)尾巾于會(huì)陰體（覆蓋肛門減少感染，陰道拉鉤暴露宮頸，用組織鉗夾持宮頸向外牽拉，環(huán)切宮頸陰道交界處粘膜，銳性加頓性分離膀胱宮頸間隙。于陰道前穹窿處切開后僅分離部分膀胱宮頸間隙（達(dá)剖宮產(chǎn)瘢痕粘連處，不能強(qiáng)行分離，不打開膀胱反折腹膜，電凝出血點(diǎn)及滲血點(diǎn)。于陰道后穹窿宮頸與陰道交界處剪開陰道粘膜及后腹膜，打開后腹膜并擴(kuò)大切口，用1號(hào)絲線標(biāo)記，再次探查盆腔病變情況。用兩把布巾鉗交替從子宮體部至底部鉗夾子宮，最終達(dá)到將子宮底部翻出至陰道，如有部分粘連，可直視下分離粘連，剪開闊韌帶后葉，分次鉗夾、斷扎子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶和子宮血管，將子宮向外上方牽拉，盡可能暴露膀胱反折腹膜，電刀分離膀胱反折腹膜，并下推膀胱與陰道前壁處切口吻合，完全打開膀胱與宮頸筋膜間的間隙。繼續(xù)離斷子宮骶主韌帶，切除子宮。若為子宮肌瘤或腺肌瘤，瘤體較大，無(wú)法向外翻出子宮底部者，可先暴露瘤體部位盡可能剝除肌瘤，縮小子宮后再娩出宮體，如患者無(wú)使用垂體后葉素的禁忌，可于剔除瘤體前宮體注射垂體后葉素6u（術(shù)中減少子宮創(chuàng)面出血；若為腺肌癥且宮體均勻增大較大，無(wú)法向外翻出子宮底部者，可將宮體或?qū)m底部作楔形切除，以利于宮體娩出。若經(jīng)上述處理后子宮體仍較大，崁頓于陰道口，妨礙手術(shù)的進(jìn)一步操作，可先在直視下分別斷扎子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢因有韌帶和子宮血管，然后行兩把組織鉗于子宮峽部交界處并切除子宮體（類似陰式子宮次全切除術(shù)，提起宮頸殘端，如上述方法處理膀胱，切除殘留的宮頸。檢查各創(chuàng)面無(wú)滲血，再次探查雙附件。01可吸收線縫合后腹膜并將附件殘端包埋于腹膜外，01可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。術(shù)畢于陰道內(nèi)放置凡士林紗布卷，24小時(shí)后取出，留置尿管24小時(shí)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況10例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時(shí)間為70分鐘，平均出血150ml，無(wú)一例出現(xiàn)膀胱、輸尿管及直腸的損傷等并發(fā)癥。

2.2術(shù)后情況術(shù)后疼痛較輕，疼痛以術(shù)后當(dāng)天晚明顯，其中6例患者術(shù)后給予鎮(zhèn)痛汞，4例當(dāng)晚10點(diǎn)均給予雙氯芬酸鈉栓塞肛止痛。平均1.5天下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間20-48小時(shí)，術(shù)后平均輸液3天，無(wú)一例出現(xiàn)臟器損傷的并發(fā)癥。

2.3術(shù)后隨訪術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪。術(shù)后1個(gè)月隨訪患者陰道殘端愈合良好，一例縫合線吸收不良（合并糖尿病，間斷少量出血，拆線后消失。無(wú)術(shù)后疼痛，大小便無(wú)異常。

3討論

3.1該術(shù)式成功的體會(huì)第一、作為術(shù)者需熟練掌握盆底解剖和生理結(jié)構(gòu)，并具有熟練的陰道手術(shù)基礎(chǔ)，比如陰式子宮全切^[1]、陰式子宮肌瘤剔除術(shù)及陰式子宮次全切除術(shù)^[2]；第二、術(shù)前病例的評(píng)估：就是病例的選擇，對(duì)術(shù)前全身（內(nèi)科合并癥的有效控制及盆腔情況、子宮大小、活動(dòng)度、骨盆及陰道是否狹窄等綜合評(píng)估非常重要，除了能耐受麻醉，關(guān)鍵是盆腔是否存在嚴(yán)重粘連^[3]。非脫垂、良性子宮病變、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的全子宮切除術(shù)指征，具有下列情況，行陰式全子宮切除術(shù)是安全可行的^[1]：①宮體≤10孕周^[3]；②子宮活動(dòng)度好，無(wú)嚴(yán)重的盆腔粘連；③骨盆無(wú)明顯狹窄畸形、陰道無(wú)攣縮；④如果子宮有較大的瘤體，應(yīng)為后壁或者底部^[4]。行該術(shù)式的禁忌證為：①陰道狹窄不能操作；②嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥或者其他盆腔手術(shù)后致盆腔嚴(yán)重黏連（廣泛臟器粘連^[3]；③子宮太大或子宮、附件包塊疑為惡性時(shí)；④較大的子宮瘤體位于前壁甚至峽部的。本院10例患者術(shù)前均經(jīng)過認(rèn)真評(píng)估，符合以上要求，因此手術(shù)均順利完成；第三、術(shù)中止血要徹底，主要是后入路的創(chuàng)面，術(shù)中將雙側(cè)附件斷端固定于宮頸兩側(cè)斷端旁，可預(yù)防陰道斷端脫垂及盡可能減少腹腔的創(chuàng)面，腹膜化及陰道殘端可一層縫合（減少殘端血腫的發(fā)生，陰道填塞油紗布?jí)浩戎寡?4小時(shí)后取出。

3.2該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)該術(shù)式具有陰式手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)^[5]，對(duì)于有開腹手術(shù)史的患者減輕了開腹手術(shù)對(duì)腹壁的再次損傷，同時(shí)也減少了對(duì)腹腔臟器的干擾和組織的創(chuàng)傷；術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)早，疼痛明顯減輕。減少了手術(shù)步驟、和損傷周圍臟器的機(jī)率，不開腹即切除子宮體病變，對(duì)有盆腔手術(shù)史的子宮良性病變患者，避免了再次開腹的創(chuàng)傷。特別是對(duì)于做了橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果再次手術(shù)創(chuàng)傷比縱切口的更大，開腹時(shí)膀胱的損傷幾率也增加。而現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率的急劇升高，對(duì)于婦科醫(yī)生的再次手術(shù)難度也相應(yīng)增加，除了腹腔鏡手術(shù)能夠避免再次開腹的損傷，陰式手術(shù)同樣可以做到^[6]。在以前有腹腔手術(shù)史，特別是子宮手術(shù)史的是陰式手術(shù)的禁忌，隨著陰式器械的不斷更新，陰式手術(shù)的技巧不斷提高，陰式手術(shù)的禁忌也不斷被打破。陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可行性均得到了廣大臨床醫(yī)師所認(rèn)可。

3.3該術(shù)式的臨床推廣意義從婦科手術(shù)入徑而言，更符合微創(chuàng)需求的應(yīng)依次為經(jīng)陰道-內(nèi)鏡-開腹^[7]。微創(chuàng)是一種觀念、一項(xiàng)原則，適合各類手術(shù)，貫穿手術(shù)全過程。所謂微創(chuàng)，是指創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，痛苦輕，且恢復(fù)快。即從微創(chuàng)的目的出發(fā)，達(dá)到微創(chuàng)的效果。而陰道手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)，目前各種婦科微創(chuàng)手術(shù)范疇正逐漸形成。開腹、經(jīng)陰道及內(nèi)鏡手術(shù)不可能以一代全，三者應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短、相輔相成。各種手術(shù)途徑都有適應(yīng)證，適應(yīng)證是相對(duì)的、有限制的，不是絕對(duì)的、無(wú)限制的。一個(gè)成熟的婦科醫(yī)生應(yīng)該掌握各種手術(shù)方式，又善于形成自己的特長(zhǎng)，但陰道手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)是2l世紀(jì)婦科醫(yī)生的必備技能^[8]。也許，我們不能，也不應(yīng)該試圖以一種方式完成所有的手術(shù)，唯有微創(chuàng)原則適應(yīng)于所有手術(shù)。這樣手術(shù)才更有推廣的價(jià)值。而經(jīng)陰道手術(shù)更符合微創(chuàng)的原則。因此，作為一名臨床婦科醫(yī)生，應(yīng)該是陰式手術(shù)的積極推動(dòng)者。要不斷拓寬陰式手術(shù)的范疇，打破手術(shù)的禁忌，嘗試并不斷完善陰式手術(shù)，讓所有的患者享受到真正意義上的微創(chuàng)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]謝慶煌，柳小春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（7：441-444.

[2]藍(lán)柳冰，李利平，侯濤，等.改良陰式次全子宮切除術(shù)治療良性病變的臨床評(píng)價(jià)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（5：385.

[3]謝慶煌，柳小春，鄭玉華，等.非脫垂子宮經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（18：1281-1283.

[4]劉萍，盧勝群，郭海榮.經(jīng)陰道前后穹窿對(duì)非脫垂性子宮行陰式子宮次全切除術(shù)臨床觀察[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2009，5（3：284.

[5]冷金花，郎景和，李華軍，等.三種不同全子宮切除術(shù)式對(duì)患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5：315-318.

[6]Papardla P，Siz2i ，RossEtti A，et a1.v89i118l hystereetomy in Gener-any Confidered eontrandieation to vital surgery[J].Arch Gyheedobstet.2003，jul：10.

[7]郎景和.重提陰道手術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)雜志，2010.01，10（1.

[8]陳亞瓊.經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1：3-5.