21例多發(fā)性骨髓瘤誤診、漏診因素分析

榮

【摘要】目的探討多發(fā)性骨髓瘤（mulfiple myeloma，誤診、漏診因素。方法分析2003年致2012年我院及我地區(qū)部分醫(yī)院收治的21例以各種非病因一次或多次入院，初期沒有查出，隨著病情的加重，最后查出患有的患者的病歷和各種相關檢查結果。結果該病起病緩慢，伴有多種并發(fā)癥，誤診、漏診率極高，多數(shù)患者是在出現(xiàn)了并發(fā)癥，甚至無法治愈并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)患有，有報道誤診、漏診率高于70%。我院及我地區(qū)同級醫(yī)院及下級醫(yī)院，由于醫(yī)療水平以及檢查項目的不完備，早期的誤、漏診率遠高于70%。通常我們說骨髓涂片中漿細胞大于10%，并排除引起漿細胞增多的其他疾病，即可診斷為。骨髓涂片中漿細胞大于20%可診斷為漿細胞白血病。臨床卻是以骨髓涂片中漿細胞小于10%的多見。結論骨髓涂片中漿細胞小于10%，需配合其他檢查才能確診。

【關鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；誤診；漏診因素分析；完備的檢查

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.038文章編號：1004-7484（2013-10-5588-01

多發(fā)性骨髓瘤（ulfiple myeloma，是漿細胞系統(tǒng)的惡性增生的一種腫瘤疾病，其發(fā)病率占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%左右，多見于中老年人。臨床分IgG型、IgA型、IgE型、Ig型、Ig型、不分泌型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型。其中IgG型占50%-60%、IgA型20%左右，輕鏈型約占20%，其余少見。該病起病緩慢，隱匿性極強，國內報道誤、漏診率極高。該病的確診需要血清免疫固定電泳、血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白定量以及對病變部位做高分辨率的ECT和骨髓穿刺涂片檢查，早期完備的聯(lián)合檢查甚至多次的聯(lián)合檢查才是減少誤、漏診率的關鍵。

1臨床資料

1.1病歷選擇2003年1月至2012年12月來我院診治或由上級醫(yī)院確診的以其他疾病入院，最終確診為多發(fā)性骨髓瘤的21位患者。其中男11例，女10例。年齡37歲至82歲。本文所選的患者均為骨髓穿刺涂片中漿細胞小于10%的患者。確診時懷疑已經(jīng)患1-14年。確診時37歲-50歲3例、50-60歲4例、60-70歲10例70-82歲4例。

1.221例患者在確診時臨床癥狀總結如下骨痛18例，骨折3例，貧血20例。出血3例，發(fā)熱10例，伴感染6例，腎功能不良3例，關節(jié)炎2例，血沉增高20例。

1.321例患者骨髓穿刺情況21例患者在確診時均進行了骨髓穿刺，穿刺部位均為髂前骨和髂后骨。其中14例見缺鐵性貧血，1例成巨幼細胞性貧血，3例成感染性貧血，2例成正細胞正色素性貧血，1例因血小板減少而做的骨穿最終確診為多發(fā)性骨髓瘤。骨髓中漿細胞形態(tài)：，5例未見異常漿細胞但漿細胞大于2%小于6%，2例閱片時偶見雙核漿細胞、畸形漿，3例漿細胞大小不等，1例偶見包體偏幼稚，1例閱片時偶見多核漿細胞，1例見晚幼紅細胞樣漿細胞，1例見淀粉樣漿細胞，4例胞漿中摻雜紅色，3例漿細胞比例、形態(tài)未見明顯異常但有骨痛、骨折貧血、血沉快等異常癥狀。因為骨穿涂片結果不能確定診斷，所以建議做進一步檢查。

1.421例患者中20例檢測了免疫球蛋白含量（免疫瓊脂擴散法，7例免疫球蛋白含量增高，其中IgG型4例、IgA型2例、IgE型1例，但是僅有兩例患者可以配合臨床其他檢查和骨穿可以確診，其余因為輕度增高不能確診。

1.521例患者中，18例采集標本去上級醫(yī)院檢測了血清蛋白電泳和免疫固定電泳，其中16例出現(xiàn)了蛋白。

1.621例患者中，2例血清總蛋白升高，1例血清白蛋白降低，其中出現(xiàn)白蛋白于球蛋白比值倒置的2例。2例出現(xiàn)尿本周氏蛋白。

2結論

2.1中年以上具有本病臨床表現(xiàn)如貧血、發(fā)熱、感染、骨痛、血沉加快的患者臨床應該注意。該病最早期的癥狀為疼痛，疼痛部位常為腰骶部和肋背部，病理性骨折不明顯。晚期患者由于骨質破壞、骨鹽吸收增加、高尿酸血癥、腎損害而發(fā)生高鈣血癥。

2.2排除引起繼發(fā)性漿細胞增多的其他疾病風濕、類風濕性關節(jié)炎、脊柱炎、結腸炎等結締組織病，各種急慢性感染，再生障礙性貧血、肝硬化、原發(fā)性淀粉樣變等疾病。

2.3完備的檢查是診斷該病的關鍵由于該病的不確定性和多樣性，隱匿性很強，往往通過多種檢查手段才能確診。對骨折部位的加強CT診斷，貧血的常規(guī)檢查，血清蛋白含量測定，血沉，尿本周氏蛋白，都要檢查全。骨髓穿刺涂片鏡檢是不能缺少的檢查手段，本文引用的病歷是骨髓瘤細胞小于10%的特殊患者，不能通過骨穿結果明確診斷，但是卻為臨床提供了方向，可以指導臨床做進一步檢查。當然最有力的診斷依據(jù)是血清蛋白電泳和血清免疫電泳的異常，約90%以上的患者出現(xiàn)蛋白，電泳上位于γ區(qū)域或γ、β之間區(qū)域有異常球蛋白峰就是蛋白，蛋白的出現(xiàn)和免疫球蛋白的增高成為診斷多發(fā)性骨髓瘤的重要證據(jù)。

3討論

3.1多發(fā)性骨髓瘤（ulfiple yeloma，病因是由于異常免疫球蛋白的惡性增生，抑制了正常免疫球蛋白的合成并使免疫球蛋白分解增速，使正常免疫球蛋白的合成減少蛋白增加，但蛋白不具有正?？贵w功能，造成機體免疫機能下降易發(fā)生多種感染和并發(fā)癥，由于骨髓瘤代謝免疫與漿細胞對各個器官的浸潤引起血液學的變化，致本病臨床癥狀出現(xiàn)先后不一、復雜多變而極易誤診和漏診。特別是骨髓象中漿細胞未超過10%，誤診率更高。當然骨髓穿刺要特別注意選擇骨穿部位，要穿骨痛部位，或CT照射有損害部位，或穿較易侵犯的胸骨，必要時應更換部位再抽，才能提高陽性率。中、老年性貧血，貧血原因不清且多年久治不愈且伴有其他疾病，最終查出是多發(fā)性骨髓瘤的，占最終確診為多發(fā)性骨髓瘤疾病的多數(shù)。有報道曾誤診為缺鐵性貧血、難治性貧血、胃潰瘍、腰痛、風濕性關節(jié)炎、胸膜炎、胸椎結核、脊柱結核、慢性腎炎、蛛網(wǎng)膜炎、肝炎、尿路感染、感冒、冠心病、風心病、美尼爾氏綜合癥等，由此可見誤診率極高。

3.2我院曾收治過一例患者，男64歲因多年胃潰瘍至急性胃出血而入院，入院時化驗貧血，臨床自然認為是胃出血而至貧血，止住血后回家靜養(yǎng)，貧血卻逐漸加重，一年后入院行骨穿術，骨穿結果顯示漿細胞3%，偶見偏大漿細胞且漿細胞偏幼稚，遂采血將標本送至上級醫(yī)院做血清蛋白電泳和血清免疫蛋白電泳，出現(xiàn)了蛋，血清免疫分型結果顯IgG型，確診。這是的典型漏診例子。因為其臨床癥狀的復雜多變，臨床沒想到許多的癥狀的出現(xiàn)是由于骨髓瘤的代謝和其對各個器官造成損害而出現(xiàn)的并發(fā)癥。該病的檢查不是常規(guī)檢查，且針對本病的許多試驗一般醫(yī)院因檢查量極低而沒有開展而耽誤。近年來，我地區(qū)醫(yī)院于省吉大一院聯(lián)合，對特殊項目的檢查采取標本由吉大醫(yī)院每天派人來取標本，僅將標本運至吉大一院進行檢驗，這樣極大的提高了該病及其他疾病的診斷率，也很值得推廣。

4結束語

多發(fā)于中老年人，隨著我國老年化進程的加速，該病的發(fā)生率也有上升趨勢。診斷應注意下列幾點：①深入詳細詢問病史，必須全面檢查互相比較，去偽存真，發(fā)現(xiàn)其特殊性才能做出客觀的診斷。②不能只看一面、一個癥狀、一個體征、一張化驗結果，應全面檢查，綜合分析，才能從中得出正確診斷。

參考文獻

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