29例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床分析

【摘要】目的總結(jié)分析慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、病因分布與治療情況。方法選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的29例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者為研究對象，分析其痰液培養(yǎng)結(jié)果、臨床特點(diǎn)與治療情況。結(jié)果29例患者中20例（68.97%感染白色念珠菌，3例（10.34%感染熱帶念珠菌，3例（10.34%感染光滑白色念珠菌，2例（6.89%感染酵母菌，1例（3.45%感染曲霉菌。經(jīng)過治療后12例痊愈，10例顯效，3例進(jìn)步，2例無效，2例死亡，總有效率75.86%。結(jié)論早期診斷并及時(shí)治療能有效提高慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者的臨床治療效果，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。环尾空婢腥?；臨床分析

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.028文章編號：1004-7484（2013-10-5578-01

COP（慢性阻塞性肺疾病是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率及病死率均較高^[1]。COP緩慢進(jìn)行性發(fā)展嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。COP患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，繼而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥^[2]。COP患者反復(fù)住院，長期持續(xù)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素，加之營養(yǎng)不良和免疫功能低下，并發(fā)肺部真菌感染發(fā)病率急劇上升^[3]。現(xiàn)將我院收治的慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)分布以及治療情況詳細(xì)分析報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的29例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者為研究對象，男性18例，女性11例；年齡45-78歲，平均（65.8±1.2歲，其中年齡大于60歲患者15例，占51.72%；COP疾病史2-20年，平均（6.2±1.8年；并發(fā)呼吸衰竭而進(jìn)行機(jī)械通氣患者6例，合并糖尿病患者7例，氣管切開患者5例，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者6例；廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間不足7天者3例，應(yīng)用時(shí)間7-14天者8例，應(yīng)用時(shí)間14-21天者10例，應(yīng)用時(shí)間超過21天者8例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有入組患者均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的“侵襲性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則”：①在原發(fā)病診治過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征加重，伴有發(fā)熱和白細(xì)胞數(shù)量增加；②X線胸片顯示片狀或團(tuán)塊狀的陰影；③影像學(xué)檢查顯示肺部有改變，抗生素應(yīng)用過程中病情變化，不符合一般細(xì)菌感染疾病的表現(xiàn)；④連續(xù)2次深部痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一類真菌，真菌培養(yǎng)陽性。尿、血、胸水培養(yǎng)結(jié)果為同一種真菌；⑤支氣管鏡肺部活檢確診為真菌^[4]。

1.3痰液標(biāo)本采集持續(xù)3天晨起后清水漱口后深咳痰，取第2口痰作為樣本，置于無菌痰盒內(nèi)，也可經(jīng)支氣管吸痰或氣管切開后利用無菌集痰器采集痰液。取得標(biāo)本后立即進(jìn)入細(xì)菌室培養(yǎng)鑒定。先做革蘭氏染色涂片，每一低倍視野內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量大于25且上皮細(xì)胞數(shù)量小于10時(shí)可作為合格標(biāo)本^[5]。

1.4治療方法在積極治療COP基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，所有患者給予營養(yǎng)支持，同時(shí)停用抗菌藥物，減少糖皮質(zhì)激素的劑量，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)分別給予氟康唑、伊曲康唑等藥物治療。其中氟康咪唑開始劑量為600mgd，靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)后降為300mgd，口服，治療5周。伊曲康唑開始連續(xù)靜脈滴注200mg次，2次天，待病情好轉(zhuǎn)后改為1次天，治療10天。

1.5療效判定依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分4級評價(jià)療效。①痊愈：所有癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查與病原學(xué)檢查指標(biāo)全部恢復(fù)正常；②顯效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，但實(shí)驗(yàn)室檢查與病原學(xué)檢查指標(biāo)未完全恢復(fù)正常；③進(jìn)步：癥狀及體征有改善但不明顯；④無效：癥狀及體征無改善甚至加重^[6]?？傆行?痊愈+顯效。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)特點(diǎn)29例（100.00%患者均有咳嗽、氣喘嚴(yán)重表現(xiàn)，其中6例（20.69%為黃色膿痰，18例（62.07%為白色黏痰，5例（17.24%為痰中帶血；12例（41.38%伴有發(fā)熱表現(xiàn)，體溫監(jiān)測在38℃-40℃；3例（10.34%伴有胸痛和胸悶氣急；3例（10.34%伴有鵝口瘡；6例（20.69%出現(xiàn)呼吸衰竭；6例（20.69%出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡；2例（6.89%合并消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、納差等。此外29例（100.00%患者均能聞及雙肺干濕啰音，X線與CT檢查發(fā)現(xiàn)16例（55.17%胸膜下密度升高，5例（17.24%出現(xiàn)暈輪征或動(dòng)態(tài)空腔陰影。

2.2病原菌分類與構(gòu)成痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示真菌分布情況為：20例（68.97%患者感染白色念珠菌，3例（10.34%感染熱帶念珠菌，3例（10.34%感染光滑白色念珠菌，2例（6.89%感染酵母菌，1例（3.45%感染曲霉菌。

2.3治療效果29例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者經(jīng)過治療后12例痊愈，10例顯效，3例進(jìn)步，2例無效，2例死亡，總有效率75.86%，見表1。

3討論

近些年來，世界范圍內(nèi)的肺部真菌感染發(fā)生率明顯上升，研究認(rèn)為這與糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素以及免疫抑制劑等廣泛應(yīng)用有密切關(guān)系。與細(xì)菌感染相比，真菌感染的治療藥物有限，且預(yù)后較差，尤其是感染曲霉菌患者即使接受了積極治療，其死亡率也超過50%^[7]。本組研究表明COP患者合并真菌感染中主要是念珠菌感染，占89.65%，而曲霉菌感染率為3.45%，但其死亡率達(dá)到100.00%。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)COP合并肺部真菌感染具有以下特征，臨床需要提高警惕^[2]：①高齡，老年人群機(jī)體免疫力下降，咳嗽能力也減弱，真菌呼吸道定植機(jī)會(huì)較多；②病程較長，病情進(jìn)展緩慢且反復(fù)發(fā)作，患者反復(fù)住院，氣道的防御功能較低；③多種抗生素聯(lián)用及廣譜抗生素使得機(jī)體菌群失調(diào)；④治療中長期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制機(jī)體免疫能力；⑤治療中深靜脈穿刺、吸痰、氣管切開、氣管插管以及機(jī)械通氣等操作會(huì)增加感染真菌的幾率；⑥多數(shù)患者營養(yǎng)不良和機(jī)體免疫力低下，伴有其他基礎(chǔ)疾患加重呼吸屏障損傷；⑦臨床表現(xiàn)特異性較差，容易誤診；⑧多種細(xì)菌感染與真菌感染并存，且部分為耐藥菌，治療難度較大，預(yù)后較差?？刂艭OP患者肺部真菌感染的第一步是正確辨認(rèn)其危險(xiǎn)因素，并及時(shí)確診和治療^[9]。綜上所述，COP合并肺部真菌感染患者的主要是念珠菌感染，經(jīng)過積極抗菌治療后整體預(yù)后較好。加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療、縮短COP患者的住院時(shí)間、謹(jǐn)慎合理的應(yīng)用抗生素、減少真菌侵入性操作、提高機(jī)體免疫力、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等措施能有效降低肺部真菌感染發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]李小娟，陳衛(wèi).慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染26例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（2：191.

[2]袁晶，張蜀平，余開選.老年肺部真菌感染的診斷與治療現(xiàn)狀[J].西南軍醫(yī)，2010，12（2：294..

[3]韋莉萍，桂希恩，楊志成，等.醫(yī)院內(nèi)真菌深部感染調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1：28..

[4]許麗波.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染56例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（1：33-34.

[5]Rüping J，Vehreschild JJ，Cornely OA.Patients at high risk of invasive fungal infections：when and how to treat[J].rugs，2008，68（14：1941-1962.

[6]Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOL executive summary[J].Am J Respir CritCare ed，2007，176（6：532-555.

[7]謝正平，戴峰，蔣燕，袁莉莉.肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染X線表現(xiàn)及鑒別診斷[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版，2010，29（2：166-168.

[8]吳炬，陽鳳華，王開云，等.COPD合并肺侵襲性真菌感染34例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（35：7422-7444.

[9]劉萍，申小青.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染13例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（2：210-211.