煙酰胺聯(lián)合維鈣對血透患者高磷血癥的臨床觀察

【摘要】目的觀察煙酰胺聯(lián)合維鈣治療血液透析患者高磷血癥的療效。方法選擇我透析中心維持性血液透析（aintenance hemodialysis，H有高磷血癥（血磷>1.78mmolL的患者共78人，其中男性38例，女性40例；平均年齡（48.36±15.88歲，平均透析時間（30.8±19.94月，每周透析2-3次，每次透析4-4.5小時。將所有符合入選標準的患者隨機分為三組：①A組：25例，單純口服維鈣；②B組：28例，聯(lián)合口服煙酰胺和維鈣；③C組：25例，單純口服煙酰胺。均進行常規(guī)血液透析，觀察期3個月，分別觀察各組試驗開始前、試驗后4周、8周、12周的血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（iPTH并計算鈣磷乘積，記錄不良反應(yīng)，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果A組血磷水平?jīng)]有下降，3個不同時間點的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異性（P>0.05；各時間點血鈣水平升高與其他兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05。血iPTH水平從治療后60d開始逐漸下降，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01。B組血鈣水平無明顯改變，但血磷水平及鈣磷乘積逐漸下降，在3個不同時間點的組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異性（P<0.01。血iPTH水平從治療后無明顯變化。C組血磷水平及鈣磷乘積逐漸下降，但血鈣水平逐漸下降，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05；各時間點血鈣磷乘積與其他兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05。結(jié)論常規(guī)劑量的維鈣沒有降磷效果，單用煙酰胺有降磷效果但穩(wěn)定性差，而煙酰胺聯(lián)合維鈣更能有效地控制血液透析患者的高磷血癥。

【關(guān)鍵詞】H；高磷血癥；碳酸鈣；煙酰胺

高磷血癥是終末期腎?。‥SR患者的常見并發(fā)癥，而高磷血癥在H患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、異位鈣化及嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生中起關(guān)鍵性作用^[1]，Goodman研究發(fā)現(xiàn)年輕ESR患者冠脈鈣化的發(fā)生要比正常人群早10年，在這種人群血管鈣化的進展與血磷水平、鈣磷乘積和每日鈣的攝取呈正相關(guān)^[2]。要減少腎性骨病、骨外鈣化和心血管疾病的發(fā)生，按照KOQI指南應(yīng)維持ESR患者血清鈣8.4-9.5mgdl，血清磷3.5-5.5mgdl，鈣磷乘積<55mg2dl2，iPTH150-300pgml，因而有效控制慢性腎臟疾病高磷血癥是預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和降低心血管病并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵^[3]。血液透析患者控制高磷血癥的方法包括限制蛋白飲食攝入、采用高通量透析器等，但效果有限，近10-15年多數(shù)患者需使用磷結(jié)合藥物減少腸道磷吸收以減輕高磷血癥。含鋁的磷結(jié)合藥物和含鈣的磷結(jié)合藥物雖然可有效降低患者血磷，但前者具有神經(jīng)和骨骼毒性，而后者容易導(dǎo)致高鈣血癥，因而臨床應(yīng)用受到限制。高血磷的存在阻止活性維生素的使用致使不能有效控制繼發(fā)性甲旁亢。因此我們希望以高血磷為切入點，尋找有效控制高血磷，而不增加血鈣和iPTH的方法。煙酰胺作為一種調(diào)制藥物，可減少腸道磷的吸收，碳酸鈣和活性維生素，又增加了鈣的吸收和攝入，與此同時又促進了磷的排出，從而起到降低血磷的作用，聯(lián)合口服煙酰胺和維鈣是否可減輕血液透析患者高磷血癥，作者對此進行了觀察，其結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對象2011——2012年在本院維持性血液透析患者78例，其中男38例，女40例，年齡21-65（48.26±12.17歲，透析時間1年以上。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病6例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。所有研究對象均符合血磷>1.78mmolL，血全段甲狀旁腺激素（iPTH<600pgmL，均未使用活性維生素。

1.1.2入選標準入選對象符合以下條件：①終末期腎臟疾病（GFR<5mlminH患者；②高磷血癥（透析前血磷>1.78mmolL；③近2周內(nèi)未使用過鈣劑和活性維生素及其他降磷藥物。

1.1.3排除標準①嚴重的繼發(fā)性甲旁亢（iPTH>1000pgm1；②嚴重的肝臟疾病；③高鈣血癥（血鈣>2.6mmolL；④近期有重大手術(shù)、創(chuàng)傷及急性心腦血管事件；⑤兩周內(nèi)使用鈣劑和活性維生素。

1.2研究方法全部病例采用單盲、有對照的完全隨機化方法，將計算機產(chǎn)生的隨機號碼裝入信封，隨機分為三組：①A組：25例，單純口服維鈣；②B組：28例，聯(lián)合口服煙酰胺和維鈣；③C組：25例，單純口服煙酰胺。所有患者均進行常規(guī)血液透析，每次透析時間4-4.5h，每周透析2-3次，血流量為180-250mLmin，透析液流量500mImin，透析液鈣離子濃度為1.50mmolL。治療期間采用常規(guī)蛋白飲食（1.0-1.39kg體重，同時進行對癥治療，包括控制感染、降壓、利尿、抗凝、糾正貧血等。

1.3觀察指標及檢測方法所有患者人選前常規(guī)檢測血鈣、血磷、iPTH和堿性磷酸酶，觀察期3個月，分別觀察各組試驗開始前、試驗后4W、8W、12W的血鈣、血磷、iPTH并計算鈣磷乘積，以及試驗8周時血鈣、血磷、鈣磷乘積，記錄不良反應(yīng)，血鈣、血磷采用常規(guī)臨床實驗檢測方法進行檢測。血清iPTH采用免疫化學(xué)發(fā)光法進行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用χ±s表示，組間比較采用方差分析和q檢驗，治療前后比較采用￡檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1病人基本情況選擇符合入選標準的78例H患者，其中男38例，女40例，年齡21-65（48.26±12.17歲，透析時間1年以上。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病6例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。平均年齡（48.6±15.88歲，平均透析時間（30.8±19.94月，每周透析3次，每次透析4-4.5小時。3組患者年齡、血液透析時間、促紅索的用量、血鈣、血磷、鈣磷乘積以及iPTh均無差異（P>0.05（詳見表1：A組試驗前有2例低鈣血癥（Ca<2.12mmolL，B組有3例，C組有5例：各組均無高鈣血癥（Ca>2.54mmolL。

2.4A組試驗前和12周相比，血Ca，iPTH明顯升高（P>0.05；B組Ca，P，Ca×P明顯降低（P>0.05，iPTH無明顯變化（215.38±194.57pgmlvs366.72±235.64Pgml（P<0.05；C組血Ca繼續(xù)降低，iPTH明顯降低（P>0.05，P（1.75±0.23mmolLvs1.63±0.19mmolL和Ca×P（54.23±10.24mg2dl2vs39.42±11.23mg2dl2均明顯降低（P<0.05，見表4。多數(shù)H患者需要口服磷結(jié)合劑來限制飲食中磷的吸收，使用含鎂制酸劑易發(fā)生高鎂血癥和反復(fù)腹瀉，含鋁磷結(jié)合劑可導(dǎo)致骨骼肌和中樞神經(jīng)毒性，因而臨床多使用鈣鹽來結(jié)合小腸中的磷酸鹽，以降低血磷濃度。雖然鈣鹽治療可使大部分患者血磷得到控制，但部分患者可出現(xiàn)高鈣血癥，導(dǎo)致異位鈣化。因此，對于長期維持血液透析患者有必要使用非鋁、非鈣結(jié)合藥以控制患者高磷血癥。最近國外有報道煙酰胺可降低維持性血液透析患者血磷^[4]，煙酰胺為水溶性維生素。本品口服易于吸收，可廣泛分布于體內(nèi)，過量部分迅速以代謝產(chǎn)物或原形從尿排出。本品為輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成部分，在生物氧化呼吸鏈中起著遞氫的作用，可促進生物氧化過程和組織新陳代謝，對維持正常組織（特別是皮膚、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的完整性具有重要作用^[5]。此外，尚有防治心臟傳導(dǎo)阻滯、提高竇房結(jié)功能及抗快速型實驗性心律失常作用，能顯著地改善由維拉帕米所引起的心率減慢和房室傳導(dǎo)阻滯。另外煙酰胺為煙酸代謝產(chǎn)物，可刺激煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NA合成，抑制NA分解，從而增加NANAH比值，而NA為鈉依賴性磷轉(zhuǎn)運的細胞內(nèi)調(diào)節(jié)子^[5]，可促進腎臟近端小管上皮細胞磷排泄，抑制腸道和腎小管上皮細胞磷的吸收，因而具有降低血磷作用。同時服用碳酸鈣和活性維生素，又增加了鈣的吸收和攝入，與此同時又促進了磷的排出，從而起到降低血磷的作用。本研究顯示，煙酰胺可明顯降低血液透析患者血磷，且在用藥1月后血磷即明顯下降，與國外報道相似^[6]。雖然煙酰胺可有效降低患者血磷，但對血鈣水平無明顯影響。所以適當(dāng)補充維鈣既能維持血鈣水平又能降低鈣磷乘積，由于血鈣磷乘積升高是血液透析患者血管鈣化的重要危險因素，本研究觀察到患者煙酰胺治療后血鈣磷乘積改變無明顯差異（P>0.05，但合并合并維鈣有逐漸下降趨勢，表明煙酰胺合并維鈣可能具有減少患者血管硬化作用。慢性腎功能衰竭時高磷血癥以及低鈣血癥是刺激PTH分泌的重要因素，高磷可直接刺激PTH分泌和甲狀旁腺細胞增生。血液透析患者限制飲食磷的攝入以及采用藥物控制患者的高磷血癥可有效降低血PTH^[7]。本觀察煙酰胺聯(lián)合維鈣治療可顯著降低患者血PTH水平，與文獻報道一致^[4]。煙酰胺治療后血磷和血PTH下降存在明顯時間差異，血磷在用藥15d后即開始下降，而血PTH在用藥30d后才開始下降，提示煙酰胺無直接降低血PTH作用，血PTH降低為血磷降低后的繼發(fā)效應(yīng)。為防止PTH繼發(fā)效應(yīng)適當(dāng)補充維鈣可以使PTH維持在150-300Pgml之間。綜上所述，煙酰胺合并維鈣可有效降低血液透析患者的血磷和鈣磷乘積水平，使對患者血鈣和PTH維持在正常區(qū)間之內(nèi)，可降低患者在透析過程中發(fā)生低血壓和肌肉痙攣等并發(fā)癥，可試用于血液透析患者高磷血癥的治療，但對其安全性及其長期療效有待進一步觀察。

參考文獻

[1]Block GA，Hulbert-Shearon e.Levin NW Association of serum phosphorus and calcium-phosphate product with mortality risk in chronic hem dialysis patients：A national study[J].1998.

[2]Gooldman WG，Goldin J.Kuizon B Coronary artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].2003.

[3]吳秀清.范立明維持性血液透析患者高磷血癥的護理體會[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（3.

[4]Cozzolino ，Brancaccio. Optimising the treatment of byperphosphatemia and vascular calcification in chronic kidney disease[J].2007（3.

[5]Kemposin SA，Colon-Otero G.Ou SY Possible role of nicotinamide adeninedinucleotide as an intracellular regulator of renal transport of phosphate in the rat[J].1981.

[6]郝亞娥.王彩紅維持性血液透析患者并發(fā)高磷低鈣血癥的護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（8.

[7]劉新榮.血液透析及血液透析濾過對維持性透析患者血磷清除的療效[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（2.

[8]郭新同.低鈣透析液對維持性血液透析患者鈣磷代謝及甲狀旁腺素的影響[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊，2010，（12.