低位氣管切開術(shù)在呼吸機輔助呼吸患者中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 分析低位氣管切開術(shù)在呼吸機輔助呼吸患者中的應(yīng)用價值。 方法 將2010年3月～2012年12月期間216例需機械通氣的ICU危重患者隨機分為低位氣管切開術(shù)（low tracheotomy， LT）組（Ⅰ組）及常規(guī)氣管切開術(shù)（surgical tracheostomy， ST）組（Ⅱ組），觀察比較兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、多種并發(fā)癥發(fā)生率和拔管后愈合時間。 結(jié)果 Ⅰ組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、切口愈合時間均明顯小于ST組（P<0.05）；Ⅰ組的皮下氣腫、切口出血、切口感染、脫管的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于Ⅱ組（P<0.05）；兩組術(shù)中低氧血癥、術(shù)后拔管困難發(fā)生率比較均無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 低位氣管切開術(shù)是一種安全、快速、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少的氣管切開方式，特別適合呼吸機輔助呼吸患者床邊采用。

[關(guān)鍵詞] 低位氣管切開術(shù)；并發(fā)癥；氣管環(huán)；縱切口

[中圖分類號] R856.76 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0156-02

Clinical application of low tracheotomy in patients with ventilator-assisted breathing

YUAN Zhangliu1 PENG Junrong1 FANG Jialing1 CHEN Xiaozhong1 CHEN Zhengdao2

1.Department of Otorhinolaryngology， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China；2.ICU， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China

[Abstract] Objective To analyze low tracheotomy application value of patients with ventilator-assisted breathing. Methods During the period from 2010 March to 2012 December， 216 patients with mechanical ventilation in ICU critically were randomly divided into low tracheotomy （low tracheotomy， LT） group （group Ⅰ） and conventional tracheotomy （surgical tracheotomy， ST） group （group Ⅱ）. The two groups were observed and compared from operation time， incision size， the amount of bleeding， multiple complications and extubation time of healing. Results The operation time of Ⅰ group， the length of incision， the bleeding and the recovery time is shorter than theⅡgroup（P<0.05）；The complication of the subcutaneous emphysema， incision bleeding， incision infection and disconnection is lower than theⅡgroup（P<0.05）； The difficulty happening rates of hypoxemia and tracheal extubation from these two group are not significant difference（P>0.05）. Conclusion low tracheotomy is a safe， fast， less trauma， less complications of tracheotomy， especially suitable for mechanical ventilation patients at the bedside.

[Key words] Low tracheotomy； Complication； Trachea； Longitudinal incision

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit， ICU）中許多危重病患者因無清除呼吸道分泌物或需要長時間呼吸機支持及頜面部創(chuàng)傷修復(fù)[1]等原因而施行了氣管切開術(shù)，挽救了許多患者的生命。針對經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy， PDT）費用高、適應(yīng)證相對局限，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相對比較多。2010年3月～2012年12月我科對ICU的呼吸機輔助呼吸的114例患者氣管切開采用低位氣管切開術(shù)，并同時與常規(guī)氣管切開術(shù)102例進行比較，取得滿意的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2012年12月我院因長期機械通氣或氣道保護而需行氣管切開者共216例，隨機分為兩組：低位氣管切開術(shù)組（Ⅰ組）114例，男76例，女38例，年齡14～85歲，平均47.5歲；常規(guī)氣管切開組（Ⅱ組）102例，男69例，女33例，年齡16～83歲，平均46.3歲。疾病種類：顱腦損傷、復(fù)合傷97例（占44.91%）；腦血管意外69例（占31. 94%）；肺部感染、呼吸衰竭等肺部疾病20例（占9.26%）；農(nóng)藥中毒17例（占7.87%）；其他13例（占6.02%）。除6例（兩組各有3例）經(jīng)口氣管插管困難外，其余的病例均先行經(jīng)口氣管插管。兩組患者的年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分、疾病種類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 器械

同傳統(tǒng)氣管切開包，包裝滅菌的帶氣囊氣管導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法

Ⅰ組：采用低位氣管切開術(shù)?；颊咂脚P，頭后仰，肩下墊枕，消毒鋪巾后，用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，取頸前正中縱切口，自環(huán)狀軟骨下一橫指至一胸骨上窩上一橫指之間，切口長2.4～3.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，鈍性分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，即可見甲狀腺峽部下極及氣管前筋膜。分離氣管前筋膜，切開4～5氣管環(huán)，插入氣管套管，充氣氣囊，接呼吸機套管，切口上、下各縫合1針，深度包括頸闊肌，以加強套管固定，再予紗帶打死結(jié)縛于頸部。

Ⅱ組：采用常規(guī)氣管切開術(shù)。體位及消毒、麻醉同上，取頸前正中縱行切口，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩之間，切口長4～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，鈍性分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，分離甲狀腺峽部及氣管前筋膜，切開2～3氣管環(huán)，插入氣管套管，充氣氣囊，接呼吸機套管，縫合過長切口，再予紗帶打死結(jié)縛于頸部。

1.4 手術(shù)時間

從局部浸潤麻醉到氣管套管安置好為手術(shù)時間。

1.5 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

低氧血癥：SpO2<90%；切口感染：切口紅腫>1 cm，且有膿性分泌物。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、切口長度、切口愈合時間比較

低位氣管切開術(shù)組均明顯優(yōu)于常規(guī)氣管切開術(shù)組（P<0.05），見表1。

表1 兩組氣管切開方式手術(shù)時間、出血量、切口長度及切口愈合

時間的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

低位氣管切開術(shù)組的皮下氣腫、切口出血、切口感染、脫管的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)氣管切開術(shù)組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)中低氧血癥、術(shù)后拔管困難發(fā)生率比較

見表2。本組拔管困難共3例，均為原發(fā)病所致：1例為重度顱腦損傷后致雙側(cè)聲帶麻痹，另2例為重度腦干損傷及高位頸髓損傷致呼吸肌麻痹，均需長期戴管。兩組病例均無縱隔感染、氣胸、食管氣管瘺、切口大出血、喉狹窄、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組氣管切開方式的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

氣管切開術(shù)是建立人工氣道的重要外科方法，有緊急氣管切開術(shù)、常規(guī)氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、經(jīng)皮氣管造口術(shù)等[2]。相對于呼吸機輔助呼吸患者，由于患者自主呼吸功能減弱下降、呼吸機麻痹或呼吸癱瘓等因素，氣管切開術(shù)要求選擇能快速安全完成且術(shù)后并發(fā)癥較少的術(shù)式。

大多數(shù)醫(yī)生認為ST切口長，術(shù)野廣，易找到氣管[3]，但是不利因素仍很多：①暴露組織過多，傷及肌肉及血管，特別是甲狀腺及較大的靜脈，術(shù)中出血機會多，置管后由于套管與暴露血管摩擦，術(shù)后遲發(fā)出血機會也多。Ⅱ組術(shù)后切口出血9例 （8.8%），遠大于Ⅰ組的1例（0.9%）。②氣管套管周圍組織松弛，導(dǎo)致氣管套管活動度大，刺激周圍組織，不易愈合，容易發(fā)生脫管[4]。Ⅱ組脫管4例（3.9%），Ⅰ組無脫管病例。脫管者均為煩躁的患者，其中2例經(jīng)原切口順利插入；另1例經(jīng)原切口未能插入，患者呼吸困難，遂先行經(jīng)口氣管插管，再探查原切口插入套管。③常出現(xiàn)套管上、下間隙漏氣、排痰，增加局部感染機會。本組病例，Ⅱ組切口感染5例（4.9%），而Ⅰ組無切口感染病例。④存在拔管后切口不易愈合、甚至需行清創(chuàng)后縫合切口、局部瘢痕大等缺點。本組病例，Ⅱ組有5例切口過長并感染，需清創(chuàng)及修整切口后再縫合切口，術(shù)后切口皮膚遺留明顯瘢痕；而Ⅰ組病例切口處皮膚瘢痕均不明顯。

近幾年來，國內(nèi)外諸多研究文獻[5-9]推薦經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT），作為一項新的急救技術(shù)，用于重癥監(jiān)護氣管插管的患者。雖然其操作方法與ST相比，PDT操作微創(chuàng)、快捷和損傷少，但需用成套進口工具，費用較高，對中小型醫(yī)院及貧困患者有一定的壓力，故大多數(shù)基層醫(yī)院并未開展該項目。病例選擇也有一定的局限性，患者局部條件差的（如肥胖、頸部過短、兒童、甲狀腺腫瘤），對于大的血管、甲狀腺及胸膜頂?shù)奈恢貌辉?，操作有一定的危險性，易出現(xiàn)大出血、皮下氣腫、血腫、氣胸等。一旦出血難以止血，需要擴大切口，既加大損傷又延誤時間。故對兒童、手術(shù)部位感染和惡性病變、頸部解剖標(biāo)志不明確者應(yīng)為禁忌，對氣管偏斜、頸短、頸前軟組織較厚、老年氣管軟骨鈣化者慎用。且因術(shù)中無明確氣管視野，導(dǎo)絲及擴張器易誤傷氣管后壁及食管致氣管食管瘺嚴重并發(fā)癥的相關(guān)病例報道[7]，為PDT特有的并發(fā)癥，目前尚不能完全避免[8]。Wu等[10]認為PDT與ST的優(yōu)劣無明顯差異。由于PDT是在盲切下進行，故在國內(nèi)廣泛推廣尚需時日，說明PDT手術(shù)并不能完全替代傳統(tǒng)ST術(shù)。

目前在ICU治療的危重患者中由于絕大多數(shù)已經(jīng)建立了經(jīng)口插管的呼吸通道及心電監(jiān)護，手術(shù)醫(yī)師不必擔(dān)心術(shù)中呼吸問題，可以更從容地進行手術(shù)操作，從而大大地減少了以往氣管切開手術(shù)并發(fā)癥，特別是氣管后壁損傷的并發(fā)癥幾乎可以杜絕。低位氣管切開術(shù)（LT）原為咽喉部腫瘤的前置手術(shù)，通過改良，可彌補以上二種手術(shù)方式的缺陷，具有更大的優(yōu)勢。我們的體會是：①切口定位簡單準(zhǔn)確，安全性高：選用頸正中縱切口，自環(huán)狀軟骨下一橫指至一胸骨上窩上一橫指之間，切口長2.4～3.0 cm，當(dāng)頭后仰位時該切口定位剛好投影在4～5氣管環(huán)上，遠離甲狀腺峽部，正中無大血管，出血少，安全性高。②暴露4～5氣管環(huán)直觀，易插入氣管套管：可中正快速分離皮下組織、頸闊肌、帶狀肌，直達甲狀腺峽部下緣的氣管前筋膜，再向深面分離氣管前筋膜，即可清晰暴露4～5氣管環(huán)。若伴有一側(cè)甲狀腺腫物也容易向一側(cè)牽拉開，不影響操作；若伴有雙側(cè)甲狀腺腫物或彌漫性甲狀腺腫患者，才需將甲狀腺峽部下緣向上游離分開，只有極個別病例才需將甲狀腺峽部中間切斷并加縫扎，然后再切開4～5氣管環(huán)；若伴有甲狀腺峽部腫物時，可切開5～6氣管環(huán)。插入氣管套管一般不受甲狀腺峽部遮擋影響，均能一次插入。③便于氣管切口造形及更換套管：預(yù)計上呼吸機時間久的患者，4～5氣管環(huán)先縱行切開，然后剪成“O”形，方便套管插入及更換套管。④氣管套管固定牢固，不易脫管：放置氣管套管后皮膚切口上、下各予7號絲線縫合1針，深度包括頸闊肌，以加強固定套管、防滑脫及止血作用。⑤術(shù)中盡量使用電刀，不管頸前脂肪層多厚，向下正中縱向切開，出血量更少，術(shù)野清晰，幾乎無滲血。故對脖頸粗短和有喉梗阻患者，需配備電刀。

總結(jié)對比兩組病例，低位氣管切開術(shù)作為一種在ST基礎(chǔ)上的改良氣管切開術(shù)式，具有明顯的優(yōu)點：①切口小，手術(shù)時間短，出血量少，切口愈合快，皮膚瘢痕不明顯。②術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高。③可作為PDT限制病例的補充。④手術(shù)費用低。故低位氣管切開術(shù)更適合于基層醫(yī)院開展使用呼吸機輔助呼吸的患者采用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-08-26）