以肺周圍占位性病變?yōu)橛跋癖憩F(xiàn)肺栓塞1例

[摘要] 肺葉、肺段動(dòng)脈及其分支的栓塞并不少見，因栓子為非大塊狀，患者并沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，故無典型肺動(dòng)脈栓塞的各種征象，誤診率較高。本文就近期我院收治的1例肺周圍動(dòng)脈栓塞作一報(bào)道，為提高臨床診斷率、降低漏診和誤診率提供參考。

[關(guān)鍵詞] 肺栓塞；活組織檢查；針吸；超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R563.5；R446.8；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）34-0145-01

近期，我院收治1例以“肺周圍占位性病變”為影像學(xué)表現(xiàn)的肺動(dòng)脈栓塞患者，經(jīng)超聲導(dǎo)向病變穿刺活檢不支持腫瘤診斷，后經(jīng)過CTPA證實(shí)為肺葉動(dòng)脈分支及肺段動(dòng)脈栓塞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲。因咳嗽、咳痰伴胸悶1個(gè)月余，在外院行胸部CT檢查提示：右下肺多發(fā)占位。給予抗感染7 d后復(fù)查CT無明顯變化，為確診轉(zhuǎn)入我院?；颊哂蟹款澆∈?年，吸煙50年，平均20支/d。查體：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短拙，未聞及病理雜音。腫瘤標(biāo)志物：CEA 4.11 ng/mL；ENA系列陰性；凝血酶原時(shí)間19.60 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.68，D-二聚體1.72 mg/L；心電圖示：房顫；我院胸部CT示：雙側(cè)胸膜下多發(fā)占位（考慮感染性病變，胸膜間皮瘤不除外），見圖1。右側(cè)胸腔少量積液，胸部彩超示：右肺周圍多發(fā)實(shí)性占位，見圖2。腹部彩超示：肝囊腫、雙腎及雙側(cè)腎上腺未見異常。為明確診斷，行超聲導(dǎo)向右肺占位病變穿刺活檢及胸腔抽液送檢，病理示：橫紋肌及增生的纖維結(jié)締組織，部分區(qū)域見壞死；涂片未查到抗酸桿菌?？紤]到患者D-二聚體明顯升高，凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率增高，且有房顫病史多年，故不能排除遠(yuǎn)端肺栓塞可能，遂行下肢深靜脈彩超，結(jié)果示：左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈及腓腸肌內(nèi)靜脈血栓；進(jìn)一步行肺部CTPA檢查證實(shí)：右肺動(dòng)脈中葉內(nèi)支、下葉外后基底段動(dòng)脈栓塞，見圖3。

2 討論

肺栓塞是一種較為嚴(yán)重的肺血管常見疾病，死亡率較高，因其臨床癥狀及體征缺乏特異性，極易漏診、誤診。其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，它是由來自靜脈系統(tǒng)或者右心腔內(nèi)血栓栓塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)系統(tǒng)和呼吸功能障礙為其主要病理生理特征[1]。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)致肺栓塞的栓子主要是來自深靜脈血栓，51%～71%下肢深靜脈血栓患者有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的可能[2]。

由于不同患者栓塞的范圍、血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同，所呈現(xiàn)的臨床癥狀亦不同，一般將肺栓塞分為大面積、非大面積兩類。其中，非大面積栓塞并不少見，因栓子為非大塊狀，多栓塞周圍肺動(dòng)脈，患者并沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。然而，臨床普遍認(rèn)為，外周肺栓塞可以提示存在下肢深靜脈血栓的可能[3]，因而存在再發(fā)大面積肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，對(duì)于栓塞前心肺功能差的患者，即使周圍性栓塞也可能致命。此外，外周性栓塞還可導(dǎo)致慢性肺動(dòng)脈高壓的形成[4]。

本例為老年患者，吸煙50年，CT結(jié)果：肺多發(fā)周圍占位性病變，經(jīng)抗感染治療無效，臨床首先考慮肺腫瘤，然而肺穿刺活檢及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果均不支持腫瘤診斷。在行下肢深靜脈彩超檢查確診血栓形成后，進(jìn)一步行肺部CTPA證實(shí)肺動(dòng)脈栓塞。因此，對(duì)于老年患者，若肺CT檢查提示周圍占位性病變，可行超聲導(dǎo)向經(jīng)皮病變穿刺活檢術(shù)，這對(duì)臨床診斷有一定的價(jià)值，在排除肺癌診斷后，應(yīng)考慮是否存在外周肺動(dòng)脈栓塞的可能，可進(jìn)一步行下肢深靜脈彩超及肺部CTPA檢查，診斷困難者，還可進(jìn)行CT肺灌注成像，由于栓塞使肺局部發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，隨之灌注參數(shù)發(fā)生改變，因此可以獲得肺功能信息的變化[5-6]，減少了小栓塞的漏診。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-04-11）