手部撫觸結(jié)合心理護(hù)理對(duì)女性甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要] 目的 探討手部撫觸護(hù)理結(jié)合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)女性甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2012年1～12月在我院進(jìn)行治療的甲狀腺手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予撫觸護(hù)理結(jié)合心理護(hù)理干預(yù)。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓、血糖等變化。 結(jié)果 手術(shù)當(dāng)日晨起對(duì)照組血糖上升幅度較研究組顯著（P<0.05）。兩組術(shù)中相同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓水平組間比較，對(duì)照組顯著高于研究組（P<0.05）。術(shù)后2 h對(duì)照組收縮壓顯著高于研究組（P<0.05）。 結(jié)論 手部撫觸結(jié)合心理護(hù)理能夠緩解女性甲狀腺手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)中和術(shù)后疼痛程度。

[關(guān)鍵詞] 撫觸；心理護(hù)理；甲狀腺手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）34-0122-04

Effect of hand touching combined with mental nursing on perioperative stress response of female patients with thyroid surgery

ZHANG Yanfen

Department of Twelfth Ward， Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of hand touching combined with mental nursing on perioperative stress response of female patients with thyroid surgery. Methods Sixty female patients with thyroid surgery were divided into study group and control group， each of 30 cases. Control group received normal nursing while study group received hand touching combined with mental nursing based on normal nursing. Heart rate， BP， blood sugar were compared between two groups. Results Blood sugar ascensional range of control group at morning of surgery day was higher than study group （P<0.05）. Heart rate， BP of control group were higher than study during operation （P<0.05）. Systolic pressure at 2 h after operation of control group was higher than study group （P<0.05）. Conclusion Hand touching combined with mental nursing can release perioperative stress response of female patients with thyroid surgery， and decrease pain degree during and after operation.

[Key words] Touching； Mental nursing； Thyroid surgery； Stress response

甲狀腺疾病是臨床上的常見(jiàn)疾病。其中甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤均可經(jīng)過(guò)手術(shù)治療達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，對(duì)患者產(chǎn)生了較大的心理壓力；此外，特殊的手術(shù)體位也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生頭暈不適。手術(shù)作為一個(gè)應(yīng)激源，患者可出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張以及心率、血壓變化等心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)[1]。而這些反應(yīng)會(huì)影響治療的順利進(jìn)行以及患者的預(yù)后。且女性生理及心理的特質(zhì)導(dǎo)致其更容易在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。本研究探討撫觸結(jié)合心理護(hù)理對(duì)女性甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1～12月在我院手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者60例為研究對(duì)象，年齡20～70歲，平均（47.3±12.7）歲；隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，兩組一般資料比較無(wú)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)有腫物的患者，行手術(shù)治療；②年齡>18歲，能夠配合相關(guān)的調(diào)查；③手術(shù)采用全麻，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙或者精神病史者；②有循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥者或者曾使用激素治療的患者；④術(shù)中使用降壓、鎮(zhèn)靜藥物者以及術(shù)后使用止痛藥物或止痛泵者；⑤雙上肢有皮膚病、水腫、創(chuàng)傷、疼痛者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予甲狀腺疾病常規(guī)護(hù)理以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后護(hù)理。

1.2.2 研究組 術(shù)前給予手部撫觸護(hù)理以及心理護(hù)理。①?gòu)幕颊呷朐簳r(shí)開(kāi)始即對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，并貫穿于整個(gè)住院治療階段。建立良好的關(guān)系，通過(guò)訪談了解患者的心理狀態(tài)。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講解正確的治療方法，校正患者不正確的認(rèn)識(shí)。組織術(shù)后患者與研究組對(duì)象進(jìn)行交流，以消除其恐懼焦慮情緒。告知患者為全麻。告知患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛，并預(yù)測(cè)疼痛程度，并告知患者如果疼痛不能忍受，可向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行求助，采取積極的治療方法，緩解疼痛。術(shù)前向患者講解體位訓(xùn)練的方法，并教授腹式呼吸的方法。②撫觸護(hù)理。術(shù)前一天進(jìn)行撫觸護(hù)理，每天2次，每次20 min。同時(shí)給予心理輔導(dǎo)。撫觸時(shí)環(huán)境安靜。用酒精棉球擦拭操作者和患者的雙手，操作者雙手涂抹按摩膏，雙手搓動(dòng)使溫暖。患者平臥，一只手手心朝下放在毛巾上，操作者雙手按摩其手心和手背以及手指；一側(cè)按摩結(jié)束后按摩另一只手。最后用另外一條熱毛巾捂住患者的雙手約2 min。兩只手交替進(jìn)行按摩，共2～3個(gè)循環(huán)，共耗時(shí)20 min。

1.3評(píng)價(jià)方法

分別于入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2 h以及6 h檢測(cè)患者心率、血壓、空腹血糖情況。術(shù)后患者疼痛方法采用VAS法[2]。采用Zung焦慮自評(píng)量表[3]和Zung抑郁自評(píng)量表[4]對(duì)手術(shù)后兩組患者焦慮和抑郁情況進(jìn)行調(diào)查并比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或者方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、血壓、空腹血糖水平比較

入院時(shí)兩組心率血壓、血糖水平見(jiàn)表2。術(shù)日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平見(jiàn)表3。術(shù)日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平與入院時(shí)基線水平差值見(jiàn)表4。手術(shù)當(dāng)日晨起兩組患者空腹血糖水平比較差異顯著（P<0.05），對(duì)照組空腹血糖上升幅度較研究組顯著（P<0.01）。

表2 入院時(shí)兩組心率、血壓、空腹血糖基線水平（x±s）

表3 術(shù)日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平（x±s）

表4 術(shù)日晨起心率、血壓、空腹血糖水平與入院時(shí)基線水平差值（x±s）

2.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、血壓水平

兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓水平組內(nèi)比較差異顯著（P<0.01）；相同時(shí)間點(diǎn)組間比較，對(duì)照組顯著高于研究組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、血壓水平（x±s）

注：△▲#與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）

2.3術(shù)后2 h、6 h兩組心率、血壓水平及VAS評(píng)分

術(shù)后2 h對(duì)照組收縮壓顯著高于研究組（P<0.05）。術(shù)后2 h和6 h對(duì)照組的疼痛程度均顯著高于研究組（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.4 術(shù)后兩組焦慮抑郁情況比較

術(shù)后研究組焦慮和抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。對(duì)照組術(shù)前術(shù)后得分無(wú)差異（P>0.05）；研究組術(shù)后焦慮抑郁得分顯著低于術(shù)前（P<0.01）。見(jiàn)表7。

表7 術(shù)后兩組焦慮抑郁情況比較（x±s，分）

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體遭到侵害而產(chǎn)生反應(yīng)的狀態(tài)。應(yīng)激反應(yīng)有時(shí)為局部性，有時(shí)為全身性。機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，丘腦下部-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，因此這些器官的激素分泌增加，機(jī)體的防御機(jī)制等也發(fā)生變動(dòng)。應(yīng)激引起的心理反應(yīng)可分為積極的心理反應(yīng)和消極的心理反應(yīng)[5，6]。消極的心理反應(yīng)是指過(guò)度喚醒（焦慮）、緊張，過(guò)分的情緒喚起（激動(dòng)）或低落（抑郁），認(rèn)知能力降低，自我概念不清等[7，8]。這種反應(yīng)妨礙個(gè)體正確的評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)情境、選擇應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)對(duì)能力的發(fā)揮。應(yīng)激引起的生理反應(yīng)包括心率增快、血壓升高、空腹血糖升高等。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制還不十分清楚。通常認(rèn)為，損傷部位的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)中樞，引起HPA軸的興奮，釋放多種應(yīng)激激素，分解激素水平上升，合成激素水平下降，機(jī)體呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，從而出現(xiàn)蛋白質(zhì)消耗增加、脂肪分解增加、空腹血糖升高。損傷區(qū)還會(huì)釋放大量的炎性介質(zhì)，激活體液免疫反應(yīng)，免疫細(xì)胞釋放多種內(nèi)分泌激素及神經(jīng)肽類(lèi)，參與調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)。

手術(shù)以及麻醉對(duì)患者的生理干擾是機(jī)體的一種應(yīng)激源，患者手術(shù)前可出現(xiàn)焦慮、恐懼心理等心理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)的一些表現(xiàn)[9]。手術(shù)心理應(yīng)激是患者在手術(shù)前后出現(xiàn)的焦慮、恐懼、憂慮等心理反應(yīng)。有研究顯示，心理應(yīng)激反應(yīng)可延長(zhǎng)創(chuàng)口的愈合。焦慮可通過(guò)行為以及生理來(lái)影響手術(shù)的恢復(fù)，而手術(shù)疼痛能夠影響到內(nèi)分泌以及免疫功能。

焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無(wú)根據(jù)的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰(zhàn)、困難或危險(xiǎn)時(shí)出現(xiàn)的一種正常的情緒反應(yīng)，主觀表現(xiàn)為感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，嚴(yán)重時(shí)會(huì)伴有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化或失調(diào)[10]。斯皮爾伯格認(rèn)為焦慮是一種特質(zhì)，而特質(zhì)焦慮是一種人格特征，是具有個(gè)體差異的。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)內(nèi)分泌、神經(jīng)、體液系統(tǒng)的變化，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性得到破壞[11，12]。手術(shù)作為應(yīng)激源還引起機(jī)體的心理應(yīng)激反應(yīng)，其中多以焦慮為典型反應(yīng)。有研究顯示，焦慮的程度與應(yīng)激程度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。有研究顯示在手術(shù)前及手術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮的程度顯著高于非手術(shù)的患者，并且個(gè)體特質(zhì)對(duì)焦慮程度具有較大的影響。術(shù)前的焦慮對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，而術(shù)后的焦慮會(huì)影響到創(chuàng)口的愈合以及康復(fù)[13，14]。

心理應(yīng)激時(shí)因交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺增加，肝糖原分解增加，胰島素分泌下降，血糖升高。同時(shí)，胰高血糖素等胰島素拮抗物質(zhì)分泌增加，胰島素受體親和力下降，均可導(dǎo)致血糖升高[15]。在本次研究中，兩組患者在術(shù)前血糖均有所升高，但對(duì)照組升高的幅度顯著高于研究組。研究組患者在入院時(shí)即給予心理護(hù)理，緩解患者的恐懼、焦慮等情緒。而在術(shù)前1 d進(jìn)行手部撫觸護(hù)理，可緩解患者的情緒。治療性的手部撫觸護(hù)理能夠緩解手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。Rogers的人類(lèi)統(tǒng)一整體科學(xué)認(rèn)為人是不可分割的、全方位的能量場(chǎng)，人和環(huán)境之間持續(xù)進(jìn)行物質(zhì)和能量的交換。甲狀腺手術(shù)患者在術(shù)前出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂、恐懼、焦慮等不利于健康的人場(chǎng)型態(tài)。手部護(hù)理傳輸有序的能量給患者，促使其恢復(fù)和諧的人場(chǎng)型態(tài)。Wolpede 的交互抑制理論認(rèn)為人不可能同時(shí)處于緊張和放松的狀態(tài)。即放松的狀態(tài)可以阻斷焦慮的狀態(tài)。撫觸信息由手部的皮膚觸覺(jué)感受器傳入，經(jīng)過(guò)脊髓丘腦前束傳到丘腦，透射到大腦的中央后回體表感覺(jué)區(qū)，在中樞-下丘腦得以整合，從而產(chǎn)生舒適、愉悅的感覺(jué)。手部撫觸還能改善局部的微循環(huán)，增加局部的血流量，放松肌肉，接觸肌肉緊張及痙攣，使患者處于放松狀態(tài)，從而緩解焦慮情緒。有研究顯示，撫觸能夠通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)揮緩解焦慮的作用。另外，在對(duì)患者進(jìn)行撫觸時(shí)，患者的注意力注意在撫觸上，轉(zhuǎn)移其對(duì)手術(shù)關(guān)注的重心，從而緩解術(shù)前焦慮。

在本次研究中，手術(shù)當(dāng)天晨起患者心率、血壓與入院時(shí)的基線比較，差異并不明顯。但是在術(shù)中兩組患者的心率、血壓均有顯著升高。原因可能是：①患者進(jìn)入手術(shù)室這個(gè)特殊的環(huán)境，精神高度緊張，心理應(yīng)激明顯增強(qiáng)；②手術(shù)操作的各種機(jī)械刺激可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，引起循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變。對(duì)術(shù)中兩組相同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓進(jìn)行比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組顯著高于研究組，而在手術(shù)當(dāng)日晨起兩組之間心率、血壓指標(biāo)沒(méi)有差異，說(shuō)明雖然手術(shù)應(yīng)激使患者在術(shù)中心率、血壓顯著升高，但是研究組經(jīng)心理干預(yù)以及撫觸護(hù)理，其應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組要輕。研究組在入院時(shí)給予了心理護(hù)理，其中包括自我放松的方法以及手術(shù)配合的技巧。在健康教育中，研究組給予個(gè)性化的健康教育，告知手術(shù)和麻醉方法、如何進(jìn)行相關(guān)的配合等。放松訓(xùn)練建立在Wolpede 的交互抑制理論上，認(rèn)為人不能同時(shí)處于放松和緊張兩種狀態(tài)。通過(guò)放松訓(xùn)練，可達(dá)到平穩(wěn)呼吸、心率、血壓的效果。放松訓(xùn)練主要是降低交感神經(jīng)的興奮程度，緩解肌肉緊張，減輕焦慮和緊張。在本次研究中，研究組采用腹式呼吸放松訓(xùn)練。有研究認(rèn)為，腹式呼吸能夠協(xié)調(diào)激素和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能。緩慢的、有規(guī)律的腹式呼吸能夠降低患者的應(yīng)激水平。研究組在入院時(shí)就訓(xùn)練腹式呼吸，并囑咐其在術(shù)中可用腹式呼吸來(lái)平復(fù)情緒。術(shù)后2 h兩組的收縮壓比較差異顯著，但術(shù)后6 h兩組心率、血壓均無(wú)差異，說(shuō)明隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)的應(yīng)激效應(yīng)逐漸降低。

疼痛（pain）是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺(jué)以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩）。痛覺(jué)可作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。如果患者對(duì)疼痛缺乏相應(yīng)的了解，同時(shí)伴有焦慮、緊張等負(fù)性情緒，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，內(nèi)源性疼痛抑制物降低，導(dǎo)致疼痛程度增加、時(shí)間延長(zhǎng)。在本次研究中在治療后2 h和6 h，對(duì)照組VAS評(píng)分也顯著高于研究組。在本次研究中，研究組在術(shù)前心理護(hù)理中，根據(jù)術(shù)中牽拉組織時(shí)可能的感受，預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛的程度，告知如果術(shù)后疼痛不能忍受時(shí)也可以向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行求助，可以采取藥物止痛。當(dāng)患者對(duì)手術(shù)及疼痛預(yù)期有一定了解時(shí)，會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)心態(tài)，從而有利于降低疼痛的感受。采用SAS和SDS調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者術(shù)后焦慮和抑郁情緒進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后焦慮和抑郁得分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明手部撫觸結(jié)合心理護(hù)理干預(yù)也能顯著改善患者術(shù)后焦慮和抑郁程度。

綜上所述，女性甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的治療和預(yù)后。而手部撫觸結(jié)合心理護(hù)理的綜合干預(yù)方式能夠緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)中術(shù)后的疼痛程度，減輕手術(shù)帶來(lái)的痛苦。

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（收稿日期：2013-06-04）