術(shù)前護(hù)理訪視對骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要]目的 研究骨科手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)及術(shù)前護(hù)理訪視對其圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇120例骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組在術(shù)前1天由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理訪視，比較兩組術(shù)前及手術(shù)過程血壓、心率和血糖的變化情況。 結(jié)果 120例骨科患者術(shù)前心理應(yīng)激以焦慮、軀體化、恐懼、強(qiáng)迫癥狀和抑郁為主。術(shù)前兩組陽性項(xiàng)目數(shù)及各因子得分無顯著差異，觀察組陽性項(xiàng)目數(shù)、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮得分明顯低于對照組（P<0.05）。T1期兩組血壓、心率、血糖均呈現(xiàn)上升，T1～T4兩組均存在波動(dòng)，觀察組波動(dòng)幅度小于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 骨科手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)以焦慮癥狀為主，術(shù)前護(hù)理訪視能有效降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)對血壓、心率及血糖波動(dòng)的影響，有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后心理狀態(tài)恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 應(yīng)激反應(yīng)；圍手術(shù)期；骨折手術(shù)；術(shù)前訪視

[中圖分類號] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0119-03

The impact of preoperative nursing visiting care on patients with orthopedic surgery perioperative stress response

FENG Ling1 TAN Yingwei2

1.Operating Room，Hangzhou Iron and Steel Group Staff Hospital，Hangzhou 310022，China；2.Orthopedics Department，Third Military Medical University Xinqiao Hospital， Chongqing 400037，China

[Abstract] Objective To study the preoperative psychological stress of patients with undergoing orthopedic surgery and the impact of preoperative nursing visiting care on perioperative stress response. Methods One hundred and twenty cases of fracture patients were randomly divided into observation group and control group，observation group 1 day before surgery by the operating room nurse，nursing visits，and compared blood pressure， heart rate and blood sugar changes of the two groups before surgery and during surgery. Results One hundred and twenty cases of orthopedic patients before psychological stress，anxiety， somatization，fear，obsessive-compulsive symptoms and depression-based. Preoperative two sets of positive items and factor score no significant difference between the two groups after positive items and factor score lower number of positive items of the observation group，somatization，obsessive-compulsive symptoms， depression， anxiety score were significantly lower than the control group （P<0.05）. From T1 the blood pressure，heart rate，blood glucose showed a rise of two groups， T1 to T4 two groups had fluctuations（P<0.05），observation group volatility than the control group. Conclusion Psychological stress in patients undergoing orthopedic surgery preoperative the status anxiety symptoms， preoperative nursing visiting care can reduce cardiac stress reaction on blood pressure， heart rate and blood sugar fluctuaions，is conductive to ensure smooth operation and postoperative mental state recovery.

[Key words] Stress response； Perioperative； Fracture surgery； Preoperative visit

骨折創(chuàng)傷和手術(shù)都是造成骨科手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的原因，患者在圍手術(shù)期存在心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)。心理應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，從而影響機(jī)體生理機(jī)制，應(yīng)激性高血壓、高血糖等癥狀都被認(rèn)為與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[1，2]。手術(shù)順利進(jìn)行需要保證患者生命體征的平穩(wěn)正常，血壓和心率是重要的手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)，對應(yīng)激反應(yīng)敏感，血糖也是應(yīng)激反應(yīng)敏感生化指標(biāo)之一，與胰島素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激相關(guān)激素分泌有關(guān)[3]。本研究對2012年5月～2013年2月術(shù)前護(hù)理訪視效果進(jìn)行觀察，探討術(shù)前護(hù)理訪視減輕骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年5月～2013年2月在我院實(shí)施骨科手術(shù)的患者120例，男68例，女52例，年齡18～87歲，平均（33.47±10.62）歲，入院至手術(shù)時(shí)間2～9 d，均為骨折擇期手術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉，排除嚴(yán)重心腦血管疾病及肺、肝、腎疾??；顱腦外傷或顱骨骨折；精神疾病史；意識(shí)障礙。上肢骨折32例，下肢骨折53例，脊柱骨折25例，盆骨折4例，其他骨折6例。隨機(jī)分成觀察組和對照組各60例，兩組患者的性別、年齡、麻醉方式、骨折類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 心理應(yīng)激調(diào)查

所有患者術(shù)前1天上午采用癥狀自評量表（SCL-90）進(jìn)行心理狀態(tài)評估[4]，SCL-90包括90個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用5級評分，2～5分項(xiàng)目的數(shù)量為陽性項(xiàng)目數(shù)，分為9個(gè)分量表，以分別了解患者狀態(tài)特點(diǎn)。軀體化量表總分48分，界值為24分；強(qiáng)迫癥狀量表總分40分，界值為20分；人際關(guān)系敏感量表總分36分，界值為18分；抑郁量表總分52分，界值為26分；焦慮量表總分40分，界值為20分；敵對量表總分24分，界值為12分；恐懼量表總分28分，界值為14分；偏執(zhí)量表總分24分，界值為12分；精神病性量表總分40分，界值為20分，大于界值視為癥狀明顯。SCL-90是目前應(yīng)用最廣泛的一種精神障礙和心理疾病評估量表，本研究在前期對骨科手術(shù)患者采用SCL-90進(jìn)行預(yù)調(diào)查，半信度分析結(jié)果顯示，SCL-90的信度為0.9124，說明其適合評估骨科手術(shù)患者心理狀態(tài)。SCL-90為自評量表，術(shù)前對患者進(jìn)行使用說明后，讓患者執(zhí)行填寫，30 min后收回。術(shù)后第2天再次采用SCL-90進(jìn)行評價(jià)。

1.3 術(shù)前護(hù)理訪視

觀察組常規(guī)護(hù)理并采用術(shù)前護(hù)理訪視，由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)前1天下午到病房進(jìn)行訪視：①訪視之前手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分學(xué)習(xí)患者病歷，了解患者臨床資料、骨折類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式；②進(jìn)入病房后進(jìn)行自我介紹，以提問的方式確定患者信息，語言和行為應(yīng)盡量溫和、輕柔，介紹麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)過程、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室的環(huán)境及術(shù)前準(zhǔn)備，本組均為全身麻醉的患者，因而在告知注意事項(xiàng)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)全身麻醉的優(yōu)勢及手術(shù)室完善的準(zhǔn)備，制作簡易手術(shù)流程圖進(jìn)行講解，使患者了解將要進(jìn)行的手術(shù)及其準(zhǔn)備過程和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)的信心，減輕患者對于手術(shù)痛苦及風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，對年輕且身體狀況良好的患者可以輕松的方式鼓勵(lì)其面對手術(shù)，對身體狀況較差的患者可以強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)的信心和充分的準(zhǔn)備；③回答患者疑問，對沉默但心理狀態(tài)欠佳的患者，主動(dòng)詢問患者的擔(dān)憂，給予心理疏導(dǎo)；④教給患者一些放松的方法，如冥想、深呼吸、聽舒緩音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等。訪視時(shí)間約20～30 min。對照組常規(guī)護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

入院期間基礎(chǔ)血壓、心率、血糖及進(jìn)入手術(shù)室后（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)20 min（T3）、麻醉蘇醒時(shí)（T4）的血壓、心率、血糖?；A(chǔ)值為手術(shù)前兩天病歷記錄數(shù)值，血壓、心率根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)記錄，血糖采用便攜式血糖儀采集手指末梢血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間段比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科患者圍術(shù)期心理狀態(tài)

發(fā)放120份量表，回收120份，回收率100%。120例患者術(shù)前SCL-90各因子得分大于界值分別為軀體化39例（32.5%）、強(qiáng)迫癥狀24例（20.0%）、人際關(guān)系2例（1.67）、抑郁22例（18.33%）、焦慮76例（63.33%）、敵對13例（10.83%）、恐懼32例（26.67%）、偏執(zhí)11例（9.67%）、精神病性0例，骨科患者術(shù)前心理應(yīng)激以焦慮、軀體化、恐懼、強(qiáng)迫癥狀和抑郁為主。術(shù)前兩組陽性項(xiàng)目數(shù)及各因子得分無顯著差異，術(shù)后兩組陽性項(xiàng)目數(shù)和各因子得分回落，觀察組陽性項(xiàng)目數(shù)、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮得分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血壓、心率、血糖基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1期兩組血壓、心率、血糖均呈現(xiàn)上升，T1～T4兩組均存在波動(dòng)（P<0.05），T1、T2觀察組血壓、心率、血糖顯著低于對照組，T3心率、血糖顯著低于對照組，T4觀察組顯著低于對照組（P均<0.05），觀察組波動(dòng)幅度小于對照組，見表2。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是人體應(yīng)對強(qiáng)烈外界刺激時(shí)的一種急性反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮促使促腎上腺素皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素分泌增加，出現(xiàn)血壓升高、心率加快、血糖升高、精神亢奮等表現(xiàn)[5，6]。骨折患者創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體已經(jīng)處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前主要表現(xiàn)為心理應(yīng)激反應(yīng)，由于骨折疼痛、手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的不確定性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭及社會(huì)壓力等因素共同作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的心理障礙，心理應(yīng)激反應(yīng)與生理應(yīng)激反應(yīng)存在反饋效應(yīng)，因此，對心理應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)可能有助于降低生理應(yīng)激的程度，穩(wěn)定手術(shù)的各項(xiàng)生命體征。SCL-90是一種信度和實(shí)用性較強(qiáng)的心理健康評估量表，在心理門診及各科室的心理狀態(tài)評價(jià)中廣泛應(yīng)用，操作簡單易于患者接受[7]。本研究在120例骨科手術(shù)患者術(shù)前1天進(jìn)行SCL-90自評，回收率100%，對9個(gè)因子的分布特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，焦慮、軀體化、恐懼、強(qiáng)迫癥狀和抑郁是骨科手術(shù)患者術(shù)前主要的心理應(yīng)激狀態(tài)，表明骨科患者術(shù)前心理應(yīng)激呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，其中以焦慮最為常見，護(hù)理工作中應(yīng)重視對焦慮的心理干預(yù)。

術(shù)前護(hù)理訪視是手術(shù)室護(hù)士和患者面對面交流的方式，以往患者更多是被動(dòng)地接受安排，且對自己將要進(jìn)行的手術(shù)無法詳細(xì)了解，可能存在對手術(shù)信心不足，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而可能表現(xiàn)為軀體化的感覺異常[8，9]。因此，術(shù)前護(hù)理訪視能讓患者更多地了解整個(gè)手術(shù)準(zhǔn)備、進(jìn)行及結(jié)束的過程，并獲得心理護(hù)理，減少不確定性，增加患者對手術(shù)和醫(yī)療人員的信心。實(shí)施過程分為前期準(zhǔn)備，掌握患者具體情況，讓患者在與護(hù)士交流時(shí)感受到專業(yè)和專注，是增強(qiáng)患者信心的過程；介紹手術(shù)相關(guān)情況是主要內(nèi)容，應(yīng)以簡單易懂的形式，我科采用配合簡易流程圖的講解方式，讓患者對整個(gè)過程有直觀的感受；交流需要掌握技巧，針對患者不同年齡、性別、性格特點(diǎn)和心理特點(diǎn)激發(fā)其自信，以正確的心態(tài)面對手術(shù)；同時(shí)可以給患者一些自我心理調(diào)整的小技巧，在感到緊張時(shí)應(yīng)用促使情緒平靜。

進(jìn)入手術(shù)室是患者麻醉前清醒狀態(tài)下心理應(yīng)激和生理應(yīng)激的疊加，影響麻醉的進(jìn)行，手術(shù)開始后則主要是生理指標(biāo)的改變，保持生命體征各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)是手術(shù)和麻醉的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)觀察組和對照組血壓、心率和血糖均顯著升高，而觀察組各指標(biāo)均顯著低于對照組，表明進(jìn)入手術(shù)室后患者應(yīng)激狀態(tài)明顯加劇，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮程度升高，體內(nèi)激素調(diào)節(jié)障礙[11]，觀察組應(yīng)激反應(yīng)程度較對照組低，可能由于患者術(shù)前心理疏導(dǎo)和自我心理調(diào)整減輕了心理應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)進(jìn)行過程中，觀察組各指標(biāo)平穩(wěn)下降，而對照組波動(dòng)明顯，術(shù)中血壓、心率和血糖偏高，表明對照組術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)并存在手術(shù)開始后加劇的情況。而兩組術(shù)前一般資料及心理狀態(tài)均無顯著差異，提示術(shù)前護(hù)理訪視對患者進(jìn)入手術(shù)室后的應(yīng)激狀態(tài)有顯著的減輕作用，減少了由于心理應(yīng)激導(dǎo)致的生理指標(biāo)波動(dòng)與手術(shù)應(yīng)激疊加作用。術(shù)后第2天再次評估患者心理狀態(tài)，結(jié)果顯示，兩組各因子評分均回落，觀察組的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮回落較對照組顯著，兩組的恐懼評分均降低且無顯著差異，表明手術(shù)是主要的恐懼源，術(shù)后則恐懼感和疾病消除，提示術(shù)前護(hù)理方式對術(shù)前心理狀態(tài)的干預(yù)有助于術(shù)后心理狀態(tài)的恢復(fù)，減少不良情緒對康復(fù)的影響。

綜上所述，骨科手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)明顯，以焦慮癥狀為主，應(yīng)積極給予心理干預(yù)，術(shù)前護(hù)理訪視能有效降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)對血壓、心率及血糖波動(dòng)的影響，有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后心理狀態(tài)恢復(fù)。

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（收稿日期：2013-05-06）