右美托咪定與咪達唑侖在頸髓損傷患者經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管麻醉中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 通過對比研究，觀察右美托咪定與咪達唑侖在頸髓損傷患者經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管麻醉中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇我院2012年5月～2013年5月收治的頸髓損傷行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管麻醉的急診患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用表面麻醉+右美托咪定靜注，對照組采用表面麻醉+咪達唑侖靜注，記錄插管前后患者各時點的MAP、SpO2、HR的變化情況和插管過程中ECG變化、患者的插管反應(yīng)以及術(shù)后隨訪調(diào)查患者對插管過程的知曉率。 結(jié)果 兩組患者均成功插管，插管過程中SpO2變化無差異，T0～T3時點治療組患者MAP變化低于對照組（F=2.20，P<0.05）；治療組HR亦低于對照組（F=3.01，P<0.05），治療組患者高血壓、心動過速、呼吸抑制及嗆咳等發(fā)生率低，但治療組患者心動過緩發(fā)生率較高。 結(jié)論 右美托咪定可有效抑制頸髓損傷行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管麻醉患者的插管反應(yīng)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定； 咪達唑侖； 頸髓損傷； 經(jīng)鼻氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0116-03

Application of dexmedetomidine versus midazolam in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients

XIA Ruolin1 WANG Xuezhi2

1.Department of Anesthesiology， Jingdezhen No.3 People’s Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen 333001，China；2.Department of Neurosurgery， Jingdezhen No.3 People’s Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen 333001，China

[Abstract] Objective To evaluation the application of dexmedetomidine versus midazolam in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients. Methods From May 2012 to May 2013， 60 patients who undergoing cervical cord injury were randomly divided into two groups： treatment group （surface anesthesia plus dexmedetomidine） and control group （surface anesthesia plus midazolam）. During tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope，the intubation condition was assessed，and MAP，HR，ECG and SpO2 were monitored. Responses like restlessness，nausea and coughing were also recorded. Results The two groups were all successfully intubated，and during tubation the SpO2 had no significant change. At T0 to T3 ，MAP of the treatment group was lower than that of the control group（F=2.20，P<0.05），HR of the treatment group was also lower than that of the control group（F=3.01，P<0.05）. The rate of hypertension， tachycardia， mierosurgery， bucking in treatment group was significantly lower than that in the control group. Conclusion Dexmedetomidine can reduce the changes of awarness of intubation in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients，and has better clinical practice value.

[Key words] Dexmedetomidine； Midazolam； Cervical cord injury； Nasotracheal intubation

頸髓損傷患者的圍術(shù)期處理具有一定的特殊性，其麻醉難度大、要求高，安全有效的麻醉是手術(shù)成功的有力保障。應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管是頸髓損傷患者較為安全和可靠的插管麻醉方法。將我院2012年5月～2013年5月收治的頸髓損傷并急診行頸髓減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的60例患者按Doll’s臨床隨機表法分為治療組和對照組各30例，觀察并記錄插管前后患者各時點的SBP、DBP、SpO2、HR的變化情況與患者的插管反應(yīng)以及術(shù)后隨訪調(diào)查患者對插管過程的知曉率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年5月～2013年5月急診行頸髓減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者60例，其中男37例，女23例；平均（35±18）歲。所有患者按Doll’s臨床隨機表法分為治療組和對照組各30例；所有患者麻醉前均簽署麻醉知情同意書。所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，且均無嚴(yán)重的心、腦血管疾病。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，心電監(jiān)護監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG等。過床后給予面罩吸氧，氧流量為5 L/min，吸氧時間5 min。治療組采用表面麻醉+右美托咪定1.0 μg/kg靜注，對照組采用表面麻醉+咪達唑侖10 μg/kg靜注。選擇患者較通暢的一側(cè)鼻腔滴入1%麻黃素液，于氣管導(dǎo)管和纖支鏡的前端涂抹潤滑石蠟油減少鼻腔及氣道損傷，將氣管導(dǎo)管套上纖支鏡，從鼻腔緩慢插人纖支鏡，通過觀察調(diào)節(jié)纖支鏡方向，順序進入鼻咽部及咽喉部，當(dāng)操作者看見聲門時，由操作者在鉗道通路內(nèi)快速注入2%鹽酸利多卡因稀釋液3 mL，纖支鏡通過聲門，繼而進入氣管，當(dāng)纖支鏡前端位于氣管隆突上3～5 cm時，停止進入。操作者將氣管插管沿纖支鏡插入氣管內(nèi)，邊插管邊用纖支鏡觀察其插入深度，確定導(dǎo)管位置在距隆突上3～5 cm，拔出纖支鏡，給導(dǎo)管氣囊充氣，牙墊固定導(dǎo)管。

兩組患者經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管成功后，皆行鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓變化。術(shù)中予以神經(jīng)安定、安氟醚、泮庫溴銨或維庫溴銨維持麻醉。由記錄人員觀察記錄所有患者麻醉前（T0）、置入纖支鏡前（T1）、經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管即刻（T2）、氣管導(dǎo)管越過聲門進入氣管即刻（T3）的MAP、HR及SpO2變化情況；記錄插管時間（經(jīng)鼻置入纖支鏡到成功置入氣管導(dǎo)管的時間）及插管過程中患者惡心、嗆咳、躁動及呼吸抑制等插管反應(yīng)；術(shù)后跟蹤隨訪患者對插管過程的知曉情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，不同時點組間比較采用雙因素連續(xù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點連續(xù)測量MAP、HR、SpO2的比較

兩組病例的所有患者Ramsay評分分值均達4分，均能較好配合氣管插管。兩組患者在年齡、性別、身高、體重等基線特征上無差異存在（P>0.05）。

兩組患者插管時間無差異（t=0.3790，P=0.353）；與對照組相比，兩組患者在T0時MAP及HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較顯示，治療組患者T0～T3時連續(xù)測量MAP變化較對照組顯著（F=2.20，P<0.05），治療組患者T0～T3時連續(xù)測量HR變化較對照組顯著（F=3.01，P<0.05）；兩組患者各時點連續(xù)測量SpO2的變化無顯著性差異（F=5.15，P>0.05），見表1。說明插管過程可引起患者的MAP及HR的升高，但治療組藥物較對照組藥物更有效抑制患者的MAP及HR變化。

表1 兩組患者各時點連續(xù)測量MAP、HR、SpO2的比較（x±s，n=60）

注：*治療組與對照組相比，P<0.05

2.2 兩組患者插管過程中異常ECG發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者在心動過速、嗆咳、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面較治療組高。兩組患者在高血壓、低血壓、惡心、呼吸抑制及插管知曉情況等方面的發(fā)生率無明顯差異，但治療組患者心動過緩發(fā)生率較高。見表2、表3。說明治療組藥物較對照組藥物能有效降低藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用更為安全。

表2 兩組患者插管過程中異常ECG發(fā)生率[n（%）]

表3 兩組患者插管不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討論

頸髓損傷患者采用經(jīng)典的插管技術(shù)可加大頸椎移位，使頸椎管變窄，頸髓受壓加重，進一步加重原發(fā)損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。因此，麻醉醫(yī)生在術(shù)前必須掌握其病理生理變化，了解患者頸髓損傷受壓程度、并發(fā)癥、患者頭頸部活動情況、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)體位等。此外，頸髓損傷患者呼吸功能常受到抑制，其對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥敏感性較高，此類藥物在術(shù)前的使用需謹慎。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠以及抗焦慮作用，并具有抑制交感活性、穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)[1，2]等優(yōu)點，是清醒氣管插管以及困難氣道處理的理想插管方法。Kuni-sawa等[3]報道了右美托咪定在清醒患者行氣管插管中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示右美托咪定能明顯降低患者插管反應(yīng)、無抑制呼吸作用，且能維持插管過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。Menda等[4]的報道則以右美托咪定作為輔助用藥，結(jié)果顯示其可使應(yīng)用快通道麻醉患者的插管反應(yīng)顯著降低。右美托咪定通過對交感神經(jīng)活性的抑制，從而調(diào)節(jié)血壓和心率的下降，有效降低頸髓損傷經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管患者的心血管反應(yīng)及血漿兒茶酚胺的反應(yīng)，減少氣道反應(yīng)性、患者躁動的發(fā)生及插管知曉率[5]。本研究結(jié)果與相關(guān)報道一致。右美托咪啶無明顯的呼吸抑制現(xiàn)象，右美托咪定靜注結(jié)合經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管，提高了氣道的安全性，同時也避免了使用其他鎮(zhèn)靜藥物所帶來的呼吸抑制，減輕了患者痛苦，降低了氣道損傷的發(fā)生，提高了插管的安全性。

本研究中，右美托咪定組鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于咪達唑侖組，插管耐受度評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在插管過程中右美托咪定較對照組藥物更能提供足夠的鎮(zhèn)靜深度，從而使患者具有更好的合作度和足夠的舒適度。右美托咪定幾乎沒有呼吸抑制作用，但其可引起竇性心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)，本組病例研究結(jié)果與其他研究結(jié)論相同[6，7]。從用藥安全性的角度考慮，右美托咪定所致的竇性心動過緩是否會導(dǎo)致患者心血管事件的增加，抑或是該藥通過減少心肌細胞的耗氧量而達到對心肌的保護作用[8]，尚需進一步研究。本組病例術(shù)后隨訪統(tǒng)計，患者均顯示出較好的滿意度，沒有患者對插管操作過程存在記憶，表明右美托咪定具有較好的遺忘作用。

綜上所述，右美托咪定能有效抑制氣管插管反應(yīng)、無明顯的呼吸抑制作用，不良反應(yīng)小，有利于術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)護管理及康復(fù)；其鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重作用大大降低了附加鎮(zhèn)痛藥物所帶來的呼吸抑制風(fēng)險，其在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管中可更為有效地降低氣道反應(yīng)性，降低插管的不良反應(yīng)發(fā)生率，可作為頸髓損傷患者的常規(guī)術(shù)前麻醉藥物。

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（收稿日期：2013-08-23）