沙丁胺醇預(yù)先給藥對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術(shù)呼吸力學(xué)的影響

[摘要] 目的 探討沙丁胺醇預(yù)先給藥對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術(shù)呼吸力學(xué)的影響。 方法 選擇2012年3月～2013年5月在我院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)合并COPD患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前先吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，對(duì)照組未給藥，比較兩組術(shù)前及術(shù)中血?dú)夥治龊秃粑W(xué)參數(shù)。 結(jié)果 觀察組pH值和PaCO2值在T0～T4期間無顯著波動(dòng)（P>0.05），PaO2/FiO2在T1～T3下降，T4回升，T0～T4期間波動(dòng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組pH值、PaCO2值和PaO2/FiO2在T0～T4期間均存在顯著波動(dòng)（P<0.05），觀察組T2、T3時(shí)pH值明顯高于對(duì)照組，T2～T4 PaCO2值均顯著低于對(duì)照組，T1～T4 PaO2/FiO2均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw有明顯波動(dòng)，均呈升高后降低（P<0.05），Compl的波動(dòng)并不顯著（P>0.05）；對(duì)照組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw、Compl均有明顯波動(dòng)，Ppeak、Pplat、Raw呈顯著升高后降低，Compl顯著降低T4回升（P<0.05）。 結(jié)論 沙丁胺醇預(yù)先給藥能夠有效緩解慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)中氣道應(yīng)激反應(yīng)，抑制氣道壓力和阻力升高，增加肺順應(yīng)性，改善肺通氣功能，有助于提高麻醉安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；沙丁胺醇；腹腔鏡；呼吸力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）34-0113-03

Impact of salbutamol pretreatment on chronic obstructive pulmonary disease respiratory mechanics of laparoscopic surgery

WU Yanhui1 CHEN Xinzhong2

1.Anesthesia Department， the First People's Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To study salbutamol pretreatment on chronic obstructive pulmonary disease respiratory mechanics of laparoscopic surgery. Methods March 2012 - May 2013 laparoscopic surgery in our hospital 50 patients with COPD were randomly divided into observation group and control group， 25 cases in the observation group before induction of anesthesia albuterol sulfate inhalation aerosol， control group， no treatment were compared preoperative and intraoperative blood gas analysis and respiratory mechanics parameters. Results The pH value and PaCO2 values T0 ～ T4 no significant fluctuations during the period （P > 0.05）， PaO2/FiO2 decreased in T1-T3， T4 rise， T0-T4 statistically significant fluctuations during the period （P < 0.05）， pH value of the control group， PaCO2 values and the PaO2/FiO2 at T0-T4 period there were significant fluctuations （P < 0.05）， the observation group T2， T3 were significantly higher when the pH value， T2～T4 PaCO2 values were significantly lower than the control group， T1～T4 PaO2/FiO2 were significantly higher （P <0.05）. Observation group T1～T4 Ppeak， Pplat， Raw significant fluctuations， showed increased and then decreased （P <0.05）， Compl fluctuations were not significant （P > 0.05）， the control group T1～T4 Ppeak， Pplat， Raw， Compl were there were significant fluctuations， Ppeak， Pplat， Raw were significantly increased and then decreased， Compl rebounded significantly lower T4 （P < 0.05）. Conclusion Salbutamol pretreatment can effectively alleviate the chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing airway stress response， inhibiting airway pressure and resistance increases， increased pulmonary compliance increased oxygen utilization， improve lung function， help to improve the anesthesia security.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Salbutamol； Laparoscopy； Respiratory mechanics

全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)主要的麻醉方式，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物往往對(duì)患者呼吸功能存在不同程度的抑制作用，而腹腔鏡手術(shù)采用的氣腹技術(shù)增加腹腔壓力則可能對(duì)胸腔形成壓迫，將增加合并呼吸道疾病患者術(shù)中呼吸抑制及并發(fā)其他嚴(yán)重病癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以較嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者存在不同程度的氣道壓力和阻力增高，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭，因此，COPD患者進(jìn)行全身麻醉時(shí)的呼吸力學(xué)改變可能威脅到麻醉安全及手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。沙丁胺醇是一種高效β2受體激動(dòng)劑，能快速抑制支氣管痙攣引起的氣道高反應(yīng)性，緩解呼吸困難癥狀，常用于COPD急性發(fā)作。本研究對(duì)沙丁胺醇預(yù)先給藥用于COPD患者腹腔鏡腹部手術(shù)以改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)的作用進(jìn)行探討，為提高COPD患者全身麻醉安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月～2013年5月在我院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)合并COPD患者50例，其中男31例，女19例，年齡48～73歲，平均 （56.93±5.46）歲，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，COPD分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，肺功能FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EC1<80%預(yù)計(jì)值。排除COPD急性發(fā)作期、支氣管哮喘、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、局部或全身感染性疾病。其中膽囊切除術(shù)39例，子宮肌瘤切除術(shù)6例，闌尾切除術(shù)5例。

1.2 方法

采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例。進(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)測(cè)儀、旁氣流通氣監(jiān)測(cè)儀、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀（BIS），局麻下橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，開放靜脈通道，開始面罩吸氧。觀察組先吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑[葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20110040，規(guī)格100 μg/撳]200 μg，再進(jìn)行面罩吸氧；對(duì)照組則直接面罩吸氧。吸氧30 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，血漿靶濃度分別控制為4 μg/mL、6 ng/mL，靜注羅庫溴銨0.9 mL/kg；行氣管插管，機(jī)械通氣：氧氣量（1～2）L/min、潮氣量（8～10） mL/kg、呼吸頻率（12～15）次/min、吸呼比1∶2；麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注聯(lián)合七氟醚吸入，視手術(shù)需要間斷性靜注羅庫溴銨。麻醉深度控制：采用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)和麻醉過程的麻醉深度，BIS維持在40～50范圍。建立CO2人工氣腹：氣腹壓力維持13～15mmHg。切皮開始手術(shù)，手術(shù)過程維持機(jī)械通氣、麻醉及氣腹?fàn)顟B(tài)。兩組麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、建立人工氣腹方法相同，呼吸力學(xué)參數(shù)采用旁氣流通氣監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察組吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑前和對(duì)照組面罩吸氧前（T0）血?dú)夥治觯謩e記錄氣管插管后5 min（T1）、建立人工氣腹后5 min（T2）、建立氣腹30 min（T3）、氣腹消除后5 min（T4）時(shí)血?dú)夥治鯷 pH、PaCO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）]、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）、胸肺順應(yīng)性（Compl）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

兩組年齡、性別、BMI、ASA、COPD分級(jí)、肺功能參數(shù)及手術(shù)時(shí)間之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血?dú)夥治霰容^

觀察組pH值和PaCO2值在T0～T4期間無顯著波動(dòng)（P>0.05），PaO2/FiO2在T1～T3下降，T4回升，T0～T4期間波動(dòng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組pH值、PaCO2值和PaO2/FiO2在T0～T4期間均存在顯著波動(dòng)（P<0.05），觀察組T2、T3時(shí)pH值明顯高于對(duì)照組，T2～T4 PaCO2值均顯著低于對(duì)照組，T1～T4 PaO2/FiO2均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者呼吸力學(xué)參數(shù)比較

觀察組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw有明顯波動(dòng)，均呈升高后降低（P<0.05），Compl的波動(dòng)并不顯著（P>0.05），對(duì)照組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw、Compl均有明顯波動(dòng)，Ppeak、Pplat、Raw呈顯著升高后降低，Compl顯著降低T4回升（P<0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已在臨床獲得廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，然而在全身麻醉和氣腹建立過程中仍存在風(fēng)險(xiǎn)因素，其中對(duì)呼吸系統(tǒng)的刺激和抑制作用尤為明顯，CO2在維持必要的腹壓同時(shí)，可能溶入血液循環(huán)影響酸堿平衡，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生刺激，而較大的腹壓使膈膜上移局限胸廓運(yùn)動(dòng)范圍，從而造成肺順應(yīng)性下降，抑制通氣[4-6]。COPD患者自身存在不同程度的氣道高阻力和肺順應(yīng)性降低的癥狀，在全身麻醉和氣腹建立后可能引發(fā)通氣功能的進(jìn)一步降低，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中對(duì)照組T0～T4期間血?dú)夥治鰠?shù)均呈顯著波動(dòng)，血液pH值明顯降低，與CO2溶解導(dǎo)致血液循環(huán)中酸累積，刺激呼吸運(yùn)動(dòng)加深加快，但由于支氣管痙攣使氣道壓力和阻力進(jìn)一步增加，通氣減弱，增加CO2潴留，而PaCO2顯著升高進(jìn)一步酸化血液，PaO2/FiO2也隨之降低，形成不良循環(huán)作用[8，9]。COPD患者在麻醉期間呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣質(zhì)量出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)，從而對(duì)手術(shù)安全造成不良影響。

本研究應(yīng)用沙丁胺醇對(duì)氣道高反應(yīng)性的抑制作用，在麻醉誘導(dǎo)開始前進(jìn)行預(yù)先給藥，觀察組在氣管插管后氣道壓力和氣道阻力均明顯低于對(duì)照組，而由于對(duì)照組并未預(yù)先給藥，患者在插管后出現(xiàn)了明顯的氣道應(yīng)激反應(yīng)，氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和氣道阻力均明顯較觀察組升高，同時(shí)出現(xiàn)了肺順應(yīng)性的明顯降低，故PaCO2顯著升高而 pH值和PaO2/FiO2顯著降低。T1～T3的期間，由于插管后開始兩組均出現(xiàn)了不同程度的支氣管痙攣情況，氣道壓力和阻力均呈上升趨勢(shì)，表明T1氣管插管后氣道受到刺激，并伴隨麻醉藥物的輸入，呼吸作用逐漸受到抑制，T2氣腹建立后胸廓運(yùn)動(dòng)性減弱，則導(dǎo)致支氣管應(yīng)激性增加，直至T3氣腹建立30 min時(shí)，呈現(xiàn)PaCO2持續(xù)升高，pH值和PaO2/FiO2持續(xù)降低。而PaO2/FiO2降低被認(rèn)為是COPD患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，并與死亡率呈正相關(guān)，其受到肺泡通氣量、氧氣濃度及血液循環(huán)效率的影響，能夠反映患者對(duì)氧氣的需求和供給的關(guān)系，體現(xiàn)呼吸作用對(duì)患者其他器官功能的影響[9，10]。COPD患者在麻醉和氣腹持續(xù)過程中呈現(xiàn)的PaO2/FiO2持續(xù)降低，可視為對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的主要不利因素，可能延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，增加術(shù)后煩躁或認(rèn)知障礙的發(fā)生[11]。

但沙丁胺醇的預(yù)給藥此時(shí)對(duì)觀察組患者的支氣管痙攣產(chǎn)生了較明顯的抑制作用，氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和氣道阻力上升幅度較小，反觀對(duì)照組則呈現(xiàn)大幅度的升高，氣道內(nèi)呼吸氣流阻力明顯增加，并伴隨肺順應(yīng)性的持續(xù)性下降，肺通氣明顯減弱，出現(xiàn)類似急性肺損傷的癥狀。對(duì)照組患者PaO2/FiO2在T2、T3時(shí)出現(xiàn)明顯下降，均值低于300。沙丁胺醇起效快，藥效持續(xù)時(shí)間能達(dá)到5～6 h，故在本研究的腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)發(fā)揮對(duì)支氣管痙攣的抑制作用，從T1開始觀察組的氣道壓力和阻力上升幅度均低于對(duì)照組。而由于沙丁胺醇的持續(xù)效應(yīng)，可能對(duì)患者術(shù)后拔管引起的刺激也能產(chǎn)生明顯的抗痙攣?zhàn)饔?，改善患者術(shù)后預(yù)后，降低COPD發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[12]。由于沙丁胺醇給藥方式簡(jiǎn)單，吸入后直接作用于氣管、支氣管和肺部靶器官，準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)便，有較強(qiáng)的可操作性，5 min后就能發(fā)揮對(duì)氣道平滑肌的解痙、抗炎反應(yīng)和降低氣道血管通透性、消除水腫、減少分泌物及促進(jìn)氣道黏膜纖毛清除能力的作用，在面罩吸氧前預(yù)給藥則能在麻醉誘導(dǎo)前即刻提供氣道保護(hù)，從而改善由于麻醉和氣腹引起的氣道高反應(yīng)性，改善肺功能。提示沙丁胺醇預(yù)先給藥能夠有效緩解慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)中氣道應(yīng)激反應(yīng)，抑制氣道壓力和阻力升高，增加肺順應(yīng)性，增加氧氣利用率，改善肺通氣功能，有助于提高麻醉安全性。

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（收稿日期：2013-09-06）