成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析

[摘要] 目的 探討成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素。 方法 采用回顧性分析的方式對243例成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 Mayo評分優(yōu)71例，良102例，可54例，差16例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為71.19%。開放性骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間>7 d、AO分型B和C型、神經(jīng)損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發(fā)癥對術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響（OR均<1，P<0.05），術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉有利提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)（OR=1.533，P<0.05）。開放性骨折、AO分型C型、神經(jīng)損傷不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（OR=0.719、0.706、0.728，P<0.05），術(shù)后早期鍛煉對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用（OR=1.468，P<0.05）。 結(jié)論 成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能主要受到骨折損傷程度相關(guān)因素影響，術(shù)前應(yīng)綜合評定骨折及周圍軟組織損傷情況合理選擇治療方案，而早期進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)鍛煉有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨遠(yuǎn)端骨折；肘關(guān)節(jié)功能；運(yùn)動康復(fù)；影響因素

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0053-04

Analysis of adult distal humeral fracture surgery recovery of elbow function influence factors

WU Weiguo1 HUANG Bin1 LUO Jingzhi1 XIE Renguo2

1.Hand and Foot Surgery，Zhejiang Province Taizhou Boai hospital，Taizhou 318050，China；2.Department of Hand Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

[Abstract] Objective To investigate the impact of adult distal humerus fracture surgery affecting factors related to functional recovery of the elbow. Methods Used retrospective analysis of 243 cases of adult manner distal humerus fractures and prognosis of clinical outcome data，were analyzed used the Mayo elbow performance score criteria to evaluate elbow function after 6 months. Results Mayo rated，71 cases were excellent，102 cases were good，54 cases were better，and 16 cases were poor，good rate of elbow function were 71.19%. Open fractures，fractures to the operation time> 7 d，AO classification B and C type，nerve injury，vascular injury，bone fracture，swelling of the limbs，the postoperative complications adversely affected the recovery of elbow（OR<1，P<0.05），after 2 weeks of early postoperative elbow rehabilitation exercises would help to promote recovery（OR=1.533， P<0.05）.Open fractures，AO classification type C，elbow function after nerve injury were risk factors for recovery（OR=0.719，0.706，0.728，P<0.05），elbow early postoperative functional recovery after exercise was a protective factor（OR=1.468，P<0.05）. Conclusion Adult elbow function after fracture distal humerus fractures mainly by the degree of injury-related factors，preoperative assessment should be integrated fractures and soft tissue injuries reasonable treatment options，and early exercise rehabilitation exercises help elbow functional recovery.

[Key words] Distal humerus fractures； Elbow function； Sports rehabilitation； Influencing factors

肘關(guān)節(jié)功能依賴肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近段、橈骨近段及附著肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管的共同協(xié)調(diào)作用，因此肱骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，而肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成為衡量肱骨遠(yuǎn)端骨折療效的重要觀察指標(biāo)[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折多因高能量創(chuàng)傷引起，以至于骨折粉碎性和不穩(wěn)定性明顯對患側(cè)上肢生物力學(xué)影響顯著，保守治療復(fù)位和功能恢復(fù)難度較大，更多采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，但術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)仍受到多種因素影響[2]。如何在術(shù)前通過評估患者骨折情況及其他因素判斷肘關(guān)節(jié)預(yù)后，選擇合理的治療和康復(fù)方案，是提高治療效果，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量的關(guān)鍵問題。因此，本研究采用回歸性分析的方式對243例成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，探討成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素，為術(shù)前治療選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 臨床資料

2011年7月～2012年11月收治成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者243例，年齡18～81歲，平均（38.92±10.25）歲，男148例，女95例。骨折原因均為高能量創(chuàng)傷，包括車禍、墜落、跌掉、撞擊。開放性損傷87例，閉合性損傷156例。左側(cè)112例，右側(cè)131例。AO分型：A型72例，B型82例，C型89例。合并損傷：橈骨骨折67例，Collers骨折22例，尺骨鷹嘴骨折14例，尺神經(jīng)損傷26例，橈神經(jīng)損傷12例，血管損傷46例；排除陳舊性骨折、先天肢體畸形或肘關(guān)節(jié)功能障礙、合并全身嚴(yán)重創(chuàng)傷。骨折至手術(shù)時(shí)間1 ～12 d，中位時(shí)間5 d。

1.2治療方法

所有患者均行擇期手術(shù)，肢體明顯腫脹的患者在清創(chuàng)、抗感染等保守治療局部炎癥控制、水腫消除后擇期手術(shù)復(fù)位。依據(jù)骨折類型制定固定方案，包括鋼板、克氏針內(nèi)固定或內(nèi)固定聯(lián)合外固定，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)和血管。術(shù)后依據(jù)患者情況開始患側(cè)肢體功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后早期盡量以固定兩端肢體活動為主，石膏固定拆除后開始肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，包括被動肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)及持重肌力聯(lián)系，循序漸進(jìn)，配合超聲、熱療等輔助治療。術(shù)后定期復(fù)診，電話隨訪≥3個(gè)月。

1.3 研究方法

回顧性分析所有患者臨床資料及轉(zhuǎn)歸，以年齡（<40歲、≥40歲）、性別（男、女）、骨折類型（開放性骨折、閉合性骨折）、骨折至手術(shù)時(shí)間（<7 d、≥7 d）、手術(shù)時(shí)間（<3 h、≥3 h）、AO分型（A、B、C型）、神經(jīng)損傷（有、無，包括尺神經(jīng)和橈神經(jīng)）、血管損傷（有、無，包括主要?jiǎng)?、靜脈）、合并骨折（有、無，患側(cè)肢體合并骨折）、肢體腫脹（是、否）、術(shù)后康復(fù)鍛煉（<2周為早期鍛煉，≥2周為非早期鍛煉）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4功能評價(jià)

肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：疼痛分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，總分45分；運(yùn)動能力分為運(yùn)動弧>100°，運(yùn)動弧50°～100°，運(yùn)動弧<50°，總分20分；穩(wěn)定性分為穩(wěn)定、中度不穩(wěn)、重度不穩(wěn)，總分10分；日常活動能力包括自主梳頭、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、穿鞋，共25分。得分越高肘關(guān)節(jié)功能越好：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素進(jìn)行Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效及肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

術(shù)后243例患者隨訪8～15個(gè)月，隨訪結(jié)束復(fù)查骨折均愈合，愈合時(shí)間4～9個(gè)月，中位愈合時(shí)間6個(gè)月，無畸形愈合、內(nèi)定失?。?7例（15.23%）出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，7例開放性骨折患者術(shù)后發(fā)生皮膚淺表感染、7例尺神經(jīng)損傷患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀、7例出現(xiàn)異位骨化、6例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、6例出現(xiàn)骨化性肌炎，4例肘關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。術(shù)后6個(gè)月Mayo評分，優(yōu)71例（29.22%），良102例（41.98%），可54例（22.22%），差16例（6.58%），肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為71.19%。

2.2 臨床資料對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

開放性骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間>7 d、AO分型B型和C型、神經(jīng)損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發(fā)癥術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較差，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響（OR均<1，P<0.05），術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較好，有利提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)（OR=1.533，P<0.05），見表1。

2.3 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，以肘關(guān)節(jié)功能為因變量（非優(yōu)良=0，優(yōu)良=1），開放性骨折、AO分型C型、神經(jīng)損傷不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（OR=0.719、0.706、0.728，P<0.05），術(shù)后早期鍛煉對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用（OR=1.468，P<0.05），見表2。

3討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見骨折類型，對肘關(guān)節(jié)功能造成直接影響，隨著內(nèi)固定技術(shù)日臻成熟，根據(jù)骨折類型及周圍軟組織損傷程度可選擇不同的內(nèi)固定器材完成復(fù)位重建和穩(wěn)固內(nèi)固定[4]，加快術(shù)后骨折愈合，因此即使是閉合性骨折也推薦采用切開內(nèi)固定，但在術(shù)前應(yīng)視局部軟組織狀態(tài)，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。本組243例患者術(shù)后骨折均愈合，愈合時(shí)間則存在明顯差異，其中37例患者還是出現(xiàn)了術(shù)后的并發(fā)癥，不同程度的影響和延遲骨折的愈合。然而骨折愈合僅為肱骨遠(yuǎn)端骨折療效的基礎(chǔ)，患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)依賴于肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)的肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，由于上肢承擔(dān)日常生活的重要功能作用，因此肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)減少對患者日常生活的影響是治療的理想目標(biāo)[5]。而肘關(guān)節(jié)周圍骨骼、肌肉、神經(jīng)及其他軟組織豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能受到多種因素影響。本組患者肱骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)AO分型均為A2型以上，而B、C型占大多數(shù)，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞。臨床骨創(chuàng)傷患者往往合并多處骨骼及軟組織損傷，尤其合并與肘關(guān)節(jié)功能相關(guān)骨骼、神經(jīng)及血管的破壞則預(yù)期將加劇術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難度。

本組采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分包含疼痛、運(yùn)動能力、穩(wěn)定性和日常生活功能等客觀檢查指標(biāo)和患者主觀疼痛感受綜合進(jìn)行評價(jià)，能較全面的了解肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]，本組術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高達(dá)71.19%，可能得益于手術(shù)普遍成功完成骨折復(fù)位重建，雖然部分患者發(fā)生并發(fā)癥但術(shù)后9個(gè)月內(nèi)均獲得骨折愈合，術(shù)后4個(gè)月時(shí)已有部分患者骨折愈合，說明本組患者采取治療方式較為合理，術(shù)后恢復(fù)較快，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的開展。不容忽視仍然有較大比例患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，甚至4例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重有限，對患者日常生活行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

本組肱骨遠(yuǎn)端骨折患者年齡以青壯年、男性為主，40歲以下青壯年患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于超過40歲的患者，體現(xiàn)了機(jī)體修復(fù)能力對骨折及周圍軟組織恢復(fù)的影響，男性功能恢復(fù)相對較差可能是由于多數(shù)男性患者骨折復(fù)雜程度高，而術(shù)后依從性相對較差，但OR值分別僅為1.075、0.968，統(tǒng)計(jì)值并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不是肘關(guān)節(jié)功能的影響因素。Ashwood等[7]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的延長可能是骨折端及周圍軟組織灌注不足，缺血再灌注產(chǎn)生的細(xì)胞毒性對術(shù)后組織修復(fù)產(chǎn)生不利影響，3 h以上術(shù)后恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而本組比較也有相似結(jié)果，手術(shù)時(shí)間3 h以下的患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)略優(yōu)于手術(shù)時(shí)間超過3 h的患者，但統(tǒng)計(jì)值亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)時(shí)間可能與術(shù)后骨折愈合和周圍軟組織修復(fù)有關(guān)，但并不影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

而開放性骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間>7 d、AO分型B和C型、神經(jīng)損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發(fā)癥、早期鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有明顯影響，其中開放性骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間>7 d、AO分型B和C型、神經(jīng)損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發(fā)癥為負(fù)性影響因素，早期鍛煉則是正性影響因素。其中開放性骨折、AO分型B型和C型、神經(jīng)損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹分別反映了骨折病情的不同方面，開放性骨折的主要不利影響在于皮膚、肌肉、韌帶、血管等軟組織損傷嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)破壞范圍和程度大，術(shù)后攣縮、粘連的可能性更大，同時(shí)創(chuàng)面污染可能增加術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加術(shù)后組織修復(fù)和功能恢復(fù)的難度[8，9]。本組有部分患者即存在尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的損傷，而神經(jīng)是肌肉和骨骼運(yùn)動系統(tǒng)的重要支配結(jié)構(gòu)，即使術(shù)前沒有神經(jīng)損傷手術(shù)過程中也存在神經(jīng)損傷的可能性，因此術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎全面的對患者傷情進(jìn)行評估，制定有針對性的手術(shù)方案對已損傷的神經(jīng)進(jìn)行妥善處理，并確保未受損神經(jīng)的完整。局部主要血管的破損可導(dǎo)致局部供血不足，并形成血腫、血栓，甚至栓塞危險(xiǎn)性較大，術(shù)前評估局部缺血及血腫明顯的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)恢復(fù)血液循環(huán)[10]。本組排除合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷可能影響整體運(yùn)動系統(tǒng)功能，甚至危及生命的多發(fā)傷患者，但仍選擇精神狀態(tài)正常，意識清楚的合并其他骨折患者進(jìn)行分析，并可見合并患側(cè)上肢其他骨折的患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，若合并尺骨或橈骨則使患側(cè)肘關(guān)節(jié)上下結(jié)構(gòu)完整性完全缺失，若合并腕關(guān)節(jié)、掌指骨折則患者難以在術(shù)后早期開始肘關(guān)節(jié)兩端肌肉及股骨的鍛煉，增加肌肉萎縮，關(guān)節(jié)粘連的可能性[11]。肢體腫脹是局部損傷程度較重的一種表現(xiàn)，組織水腫或存在明顯血腫使局部解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，不宜早期手術(shù)，應(yīng)保守治療待局部狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療[12]。AO分型的B型和C型均直接涉及關(guān)節(jié)面的完整性，并且粉碎性高，關(guān)節(jié)重建后關(guān)節(jié)面難以保持平滑，骨折愈合后關(guān)節(jié)活動度可能受限。Stephen等[13]認(rèn)為骨折至手術(shù)時(shí)間>7 d可能增加術(shù)后骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)。以上因素在單因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析僅開放性骨折、AO分型C型、神經(jīng)損傷為肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果中早期鍛煉是唯一對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能修復(fù)有利且可干預(yù)的保護(hù)因素?？祻?fù)鍛煉與骨折復(fù)位擁有同樣重要的地位，通過被動和主動的肌肉伸縮運(yùn)動，刺激肌纖維生長、改善血液循環(huán)，張力施壓增加成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能，促進(jìn)骨骼重建，促使軟骨細(xì)胞增加合成膠原及氨基己糖從而加速關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)并防止關(guān)節(jié)滑膜粘連[14]。而鍛煉的時(shí)機(jī)選擇對功能恢復(fù)有明顯影響。Jay等[15]認(rèn)為術(shù)后制動3周以后再進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)節(jié)有限發(fā)生率明顯增加。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，獲得良好穩(wěn)定固定確保了術(shù)后能早期開始鍛煉，但仍應(yīng)視為患者病情判斷鍛煉時(shí)機(jī)。而本組研究認(rèn)為術(shù)后2周內(nèi)開始早期肘關(guān)節(jié)上下肌肉及關(guān)節(jié)的運(yùn)動康復(fù)是可行的，并且更有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少肌肉廢用性萎縮，維持正常肌力，為進(jìn)一步增加鍛煉強(qiáng)度提供基礎(chǔ)。術(shù)后早期鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則在術(shù)后4周內(nèi)不應(yīng)過早進(jìn)行持重鍛煉，以免對產(chǎn)生內(nèi)固定松動、移位，影響骨折復(fù)位和愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郝鴻偉. 不同鋼板治療老年肱骨近端骨折生物學(xué)影響與遠(yuǎn)期療效分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（18）：3116-3118.

[2] Popovic D， King GJW.Fragility fractures of the distal humerus： What is the optimal treatment[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2012，94（1）：16-22.

[3] 查曄軍，蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪. 老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療選擇[J]. 中國骨傷，2012，25（9）：773-778.

[4] 戴閩，楊康驊，艾江波. 成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能個(gè)性化康復(fù)治療[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（14）：1257-1259.

[5] Lisa Cannada，B，Loeffler MB.Treatment of high-energy supracondylar/intercondylar fractures of the distal humerus[J]. Journal of Surgical Orthopaedic Advances，2011，20（4）：230-235.

[6] 山富彥. Y型接骨板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療老年人肱骨遠(yuǎn)端粉碎型骨折49例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（5）：1036-1037.

[7] Ashwood N，Verma M，Hamlet. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2010，19（1）：46-52.

[8] 盧曉棟. AO遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療老年肱骨髁上骨折15例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，24（4）：418-419.

[9] Marschall Berkes，Grant Garrigues，John Solic. Locking and non-locking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra-articular distal humerus fractures[J]. HSS journal：the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery，2011，7（3）：244-250.

[10] 張振清，崔丙軍，楊峰. 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，26（11）：1357-1358.

[11] Lindsey C，Sheffler Cheryl，Hanley Anita.Comparison of self-reports and parent proxy-reports of function and quality of life of children with below-the-elbow deficiency[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2009，91（12）：2852-2859.

[12] Al Qattan MM. Total obstetric brachial plexus palsy in children with internal rotation contracture of the shoulder，flexion contracture of the elbow， and poor hand function： improving the cosmetic appearance of the limb with rotation osteotomy of the humerus[J]. Annals of Plastic Surgery，2010，65（1）：38-42.

[13] Stephen A，Ingham Ken A，Van Someren. Effect of a concentric warm-up exercise on eccentrically induced soreness and loss of function of the elbow flexor muscles[J]. Journal of Sports Sciences，2010，28（13）：1377-1382.

[14] Monument M，F(xiàn)ick G，Buckley R. Quantifying the amount of padding improves the comfort and function of a fibreglass below-elbow cast[J].Injury，2009，40（3）：257-261.

[15] Jay Yu，David C，Ackland Marcus G. Shoulder muscle function depends on elbow joint position： an illustration of dynamic coupling in the upper limb[J]. Journal of Biomechanics，2011，44（10）：1859-1868.

（收稿日期：2013-09-04）