臨床檢查方法與超聲技術(shù)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜炎的對比研究

[摘要] 目的 比較臨床方法與超聲技術(shù)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者關(guān)節(jié)滑膜炎的一致性并分析其相關(guān)性。 方法 選取200例RA患者，分別對其28個關(guān)節(jié)進(jìn)行臨床及超聲檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉和C反應(yīng)蛋白。 結(jié)果 臨床檢查發(fā)現(xiàn)330個關(guān)節(jié)（5.9%）有滑膜炎，超聲檢查發(fā)現(xiàn)537個關(guān)節(jié)（9.6%）有滑膜炎。超聲指標(biāo)與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)有相關(guān)性，但與疼痛/壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及活動受限關(guān)節(jié)數(shù)無相關(guān)性。另外發(fā)現(xiàn)PD信號分級與CRP、DAS28評分正相關(guān)。結(jié)論 超聲可以發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的滑膜炎，在臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲檢查才能更準(zhǔn)確評價RA患者，從而為病情活動性評估、治療方案的選擇、療效的評估提供重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；滑膜炎；超聲；臨床檢查

[中圖分類號] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0050-03

Comparison of clinical with ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis

FAN Mengmeng LI Xiaofeng SHI Lei LI Jian

Department of Rheumatism， the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To compare clinical evaluation and ultrasonography （US） in the assessment of joint synovitis in rheumatoid arthritis. Methods Two hundred patients underwent clinical evaluation， ultrasonography and Laboratory assessment. Results A total of 330（5.9%） and 537（9.6%） joints had clinical and US synovitis， respectively. US variables were correlated with clinical measures of joint swelling， but poorly correlated with those of joint tenderness/pain and restricted motion. PD signal were correlated with CRP and DAS28. Conclusion US can detected subclinical synovitis in rheumatoid arthritis. This finding may have important implications for disease activity and may affect the choice of the optimal therapeutic strategy and mearsure the response to therapy in patients with rheumatoid arthritis.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Synovitis； Ultrasound； Clinical examination

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，發(fā)病率高、致殘率高。其病理基礎(chǔ)是滑膜炎，而滑膜炎在關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨侵蝕的發(fā)展中起著主要作用。有研究表明傳統(tǒng)臨床檢查會低估嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎癥[1]。能量多普勒（PD）技術(shù)能檢測到病理滑膜血管翳增生的血流信號[2]。最新研究將PD顯示的滑膜炎分級證明超聲不僅可以對RA患者關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行定性分析和定量分析，并且具有很好的可行性和可靠性[3]。鑒于超聲在顯示滑膜炎方面有非常重要的作用和優(yōu)勢，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）和美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）將超聲下確定的滑膜炎納入2010年RA新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)體系中[4]。隨后有研究表明，2010年分類標(biāo)準(zhǔn)診斷RA，如結(jié)合超聲檢查可能改變19.6%～22.2%患者的診斷[5]。本研究的目的是比較臨床檢查與超聲技術(shù)診斷關(guān)節(jié)滑膜炎的一致性并分析其相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年7月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院RA確診患者200例，男53例，女147例；年齡25～70歲，平均（56±7）歲；病程2個月～21年，平均（5.7±3.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。②均為本院首診首治的患者，之前未應(yīng)用任何改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDS）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他風(fēng)濕性疾病。②合并其他重要臟器疾病。③有關(guān)節(jié)外傷和或關(guān)節(jié)置換病史。

1.2 儀器和方法

臨床檢查由一位有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行。每位患者總共檢查28個關(guān)節(jié)，包括雙側(cè)第1～5近端指間關(guān)節(jié)（PIP），雙側(cè)第1～5掌指關(guān)節(jié)（MCP）， 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。按照標(biāo)準(zhǔn)如果一個關(guān)節(jié)有腫脹、疼痛/壓痛、活動受限中的一項(xiàng)或多項(xiàng)則被判定為有臨床滑膜炎，如果一項(xiàng)都沒有則被判定為無臨床滑膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括ESR、CRP，其他還包括DAS28評分、研究者及受試者疾病總體狀況評分（VAS）。

超聲檢查采用MindrayM5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15 MHz，按照國際標(biāo)準(zhǔn)推薦的切面對28個關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲掃描。病理滑膜增生按以下分級：無滑膜增生=0，滑膜輕度增生不超過骨面最高點(diǎn)連線=1，滑膜增生超過骨面最高點(diǎn)連線但不越過骨干=2，滑膜增生超過骨面最高點(diǎn)連線并延伸超過一側(cè)的骨干=3。圖1示第2掌指關(guān)節(jié)病理滑膜增生3級。關(guān)節(jié)積液按以下分級：無積液=0，少量積液=1，中量積液=2，大量積液=3。圖2示膝關(guān)節(jié)積液3級。PD信號按以下分級：無血流信號=0，單一點(diǎn)狀血流信號=1，融合的血流信號小于滑膜區(qū)域的1/2=2，融合的血流信號大于滑膜區(qū)域的1/2=3。圖3示第一近端指間關(guān)節(jié)PD信號3級。記錄超聲下看到的有病理滑膜增生關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)數(shù)、PD信號關(guān)節(jié)數(shù)，及超聲下每個關(guān)節(jié)的病變程度分級。超聲下滑膜炎不包括肌腱炎。

圖1 灰階圖像，箭頭示病理性增生滑膜

圖2 膝關(guān)節(jié)髕上囊關(guān)節(jié)積液，箭頭示關(guān)節(jié)

圖3 能量多普勒圖像，顯示滑膜炎血流

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，患者年齡、病程等計量資料平均值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，臨床和超聲檢查發(fā)現(xiàn)的異常關(guān)節(jié)以頻數(shù)表示，兩種診斷方法的一致性采用Kappa分析，各指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果

被檢查的5 600個關(guān)節(jié)中330個關(guān)節(jié)（5.9%）有臨床滑膜炎，277個關(guān)節(jié)（4.9%）腫脹，168個關(guān)節(jié)（3.0%）疼痛/壓痛，146個關(guān)節(jié)（2.6%）活動受限。其中，PIP最易受侵蝕，其次為MCP、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。174例患者被檢出有臨床滑膜炎，42例患者（24.1%）只累及1個關(guān)節(jié)（單關(guān)節(jié)炎），75例患者（43.1%）累及2～4個關(guān)節(jié)（少關(guān)節(jié)炎），57例患者（32.8%）累及5個或5個以上關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎）。

2.2 超聲檢查結(jié)果

超聲檢查相同的關(guān)節(jié)，其中460個關(guān)節(jié)（8.2%）有病理性滑膜增生，129個關(guān)節(jié)（2.3%）有關(guān)節(jié)積液，368個關(guān)節(jié)（6.6%）有PD信號。超聲異常最易在PIP觀察到，其次為MCP、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。196例患者超聲圖像顯示有滑膜炎，31例患者（15.8%）累及1個關(guān)節(jié)（單關(guān)節(jié)炎），66例患者（33.7%）累及2～4個關(guān)節(jié)（少關(guān)節(jié)炎），99例患者（50.5%）累及5個或5個以上關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎）。表1顯示臨床與超聲檢查發(fā)現(xiàn)的異常關(guān)節(jié)個數(shù)及所占比例。

2.3對比臨床檢查與超聲檢查結(jié)果

330個有臨床滑膜炎的關(guān)節(jié)中被超聲證實(shí)有滑膜炎的有278個關(guān)節(jié)（84.2%）。5 270個臨床檢查正常的關(guān)節(jié)中被超聲檢查有滑膜炎的有258個關(guān)節(jié)（4.9%）（86個腕關(guān)節(jié)，61個MCP，51個PIP，35個肩關(guān)節(jié)，20個肘關(guān)節(jié)，5個膝關(guān)節(jié)）。5 063個超聲檢查正常的關(guān)節(jié)有44個（0.87%）臨床檢查異常（16個肩關(guān)節(jié)，10個腕關(guān)節(jié)，8個PIP，5個MCP，3個肘關(guān)節(jié)，2個膝關(guān)節(jié)）。兩種診斷方法的一致性較好（K=0.64），其中膝關(guān)節(jié)是臨床與超聲檢查結(jié)果一致性最好的關(guān)節(jié)（K=0.9）。在臨床無癥狀的關(guān)節(jié)中腕關(guān)節(jié)被超聲影像證實(shí)滑膜炎比例最高。超聲檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)有相關(guān)性，但與關(guān)節(jié)疼痛和活動受限數(shù)無相關(guān)性。PD信號分級與DAS28評分及CRP呈正相關(guān)。表2顯示超聲與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的Spearsman關(guān)系指數(shù)。

3 討論

超聲影像檢查具有簡便、價廉、易操作、無輻射、可重復(fù)、直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)改變等優(yōu)勢，易被患者所接受，因此已經(jīng)成為RA診斷和療效監(jiān)測的最重要手段之一，遠(yuǎn)比核磁共振技術(shù)更適用于臨床工作中。

我們發(fā)現(xiàn)超聲影像檢查比其他臨床檢查能發(fā)現(xiàn)更多的滑膜炎。在研究的5 600個關(guān)節(jié)中，330個診斷有臨床滑膜炎，537個關(guān)節(jié)超聲圖像顯示為滑膜炎，而其中的280個（52.1%）臨床檢查為正常。被臨床檢查定義為單關(guān)節(jié)炎的患者被重新定義為超聲下少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎。亞臨床滑膜炎在腕關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)更為常見。說明超聲可發(fā)現(xiàn)有微小炎癥改變的關(guān)節(jié)，而這些關(guān)節(jié)可能會被臨床檢查忽略。之前的研究發(fā)現(xiàn)臨床無關(guān)節(jié)腫痛癥狀及DAS28評分緩解的患者，在超聲下仍可檢測到滑膜炎，這就對臨床癥狀緩解而影像學(xué)顯示持續(xù)破壞作出了合理解釋，并證實(shí)了多普勒超聲在RA診治中的重要作用[6]。但臨床檢查異常的關(guān)節(jié)中有44個關(guān)節(jié)超聲下沒有發(fā)現(xiàn)滑膜炎表現(xiàn)，這個不一致性更易出現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及PIP。肩關(guān)節(jié)的不一致性是由于肌腱炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，肌腱炎可以被超聲發(fā)現(xiàn)，但不被包含在超聲影像檢查定義的滑膜炎中，而臨床檢查不能分辨關(guān)節(jié)異常是因?yàn)榛ぱ走€是肌腱炎。腕關(guān)節(jié)和PIP的不一致性表現(xiàn)為臨床有疼痛癥狀，但超聲圖像檢查并沒有發(fā)現(xiàn)滑膜炎，疼痛是由于腕管綜合征引起。

我們還發(fā)現(xiàn)超聲結(jié)果與關(guān)節(jié)腫脹有一定相關(guān)性，但與疼痛/壓痛、活動受限沒有相關(guān)性，這表明關(guān)節(jié)腫脹是關(guān)節(jié)滑膜炎臨床檢查較可靠的指標(biāo)。另外，發(fā)現(xiàn)PD信號分級與DAS28評分及CRP正相關(guān)，與國外研究結(jié)果相同[7，8]，說明在臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲檢查才可能更準(zhǔn)確地評價RA患者。

總之， 超聲可以發(fā)現(xiàn)RA患者關(guān)節(jié)中無臨床癥狀的滑膜炎，從而為患者病情活動性評估、治療方案的選擇、療效的評估提供重要依據(jù)。

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（收稿日期：2013-09-24）