外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療成人橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的臨床研究

[摘要] 目的 探討比較外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療成人橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的臨床療效和安全性。 方法 將我院骨科收治的橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折164例患者隨機分為外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組，分別采用閉合復(fù)位外固定支架進行固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進行固定，比較兩組的Gartland-Werley臨床功能評分、骨折復(fù)位情況和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 鋼板內(nèi)固定組的優(yōu)級比例為58.4%，顯著高于外固定支架組的優(yōu)級比例43.9%（P < 0.05），相比于外固定支架組，鋼板內(nèi)固定組的復(fù)位情況較好，掌傾角和尺偏角的減少以及橈骨短縮均較少（P < 0.05），兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 鋼板內(nèi)固定可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，實現(xiàn)骨折處的良好對位，對恢復(fù)掌傾角和尺偏角效果較好，對預(yù)防橈骨短縮、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能具有良好的臨床療效，患者術(shù)后生活工作能力顯著增強，臨床療效優(yōu)，患者和家屬的滿意度高，值得臨床進一步推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；鋼板內(nèi)固定；橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0043-04

Clinical investigation of treatment of adult unstable distal radius fracture with external fixation and plate internal fixation

WU Lizhi1 HONG Huaxing1 GU Shilin1 YI Liqi1 CAI Qingkang2

1.Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Enze Medical Center Luqiao District Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China； 2.Department of Orthopedics， Taizhou People's Hospital in Jiangsu Province， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and safety of external fixation and plate internal fixation treatment on adult unstable distal radius fracture. Methods The 164 qualified patients were divided as external fixation group and plate internal fixation randomly. The patients were treated with closed reduction and external fixation for external fixation group， open reduction and internal fixation for plate internal fixation group， respectively. The clinical effects of Gartland-Werley， fracture reduction and adverse reactions were evaluated and compared， respectively. Results After treatment， the excellent ratio of plate internal fixation group （58.4%） was significantly higher than that of external fixation group （43.9%） （P < 0.05）. Compared with the external fixation group， as the less loss of palmar tilt angle， ulnar deviation angle and radius length， the fracture reduction was better for plate internal fixation group （P < 0.05）. No significant difference of adverse reaction was observed between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Plate internal fixation can restore the articular surface， good alignment of the fracture and wrist joint function. Besides， it also can prevent the loss of palmar tilt angle， ulnar deviation angle and radius length and it’s worthy to be widely spread in clinical condition.

[Key words] External fixation； Plate internal fixation； Unstable distal radius fracture

橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折是臨床上骨科較為常見的一種骨折，其發(fā)生率較高，約占全部急診骨折的17%[1]。橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的治療方法較多，包括外固定支架固定法和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療法，傳統(tǒng)的外固定支架法在獲得良好的臨床療效時往往不能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對位，治療后易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動受限，容易再次發(fā)生移位，嚴重時出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、無力，甚至出現(xiàn)骨折的畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響治療效果，引起較大的爭議[2]。隨著對橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的深入認識和研究，越來越多的臨床工作者關(guān)注切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療法，可實現(xiàn)骨折的良好復(fù)位，保護腕關(guān)節(jié)的早期活動，獲得令人滿意的臨床療效和較好的功能恢復(fù)，顯著提高治療效果，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用。本文旨在探討外固定支架固定法和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療法的聯(lián)合使用對橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的臨床療效，分析其安全性，以期提高治療成功率，改善患者的預(yù)后，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科于2009年7月～2013年7月共收治橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折患者164例，患者從出現(xiàn)橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折至入院的時間為30 min～72 h，平均時間（45.3±9.7）h，其中男69例，女95例，年齡21～63歲，平均（40.3±11.6）歲，左側(cè)骨折78例，右側(cè)骨折92例，兩側(cè)骨折6例。所有患者的臨床癥狀、螺旋三維CT、X線片等輔助檢查結(jié)果均符合橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折診斷標準。出現(xiàn)骨折的原因：非機動車（自行車、電動車等）交通事故傷63例，摔傷58例，高處墜落傷37例，高處重物砸傷6例。入選患者的骨折類型按AO/ASIF進行分類：B2型（橈骨遠端背側(cè)緣部分關(guān)節(jié)面骨折）11例，B3型（橈骨遠端掌側(cè)緣部分關(guān)節(jié)面骨折）25例，C1型（橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折不合并干骺端粉碎）39例，C2型（橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折合并干骺端粉碎）45例，C3型（橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折合并干骺端骨折）44例。將患者按就診順序隨機分為外固定支架組和鋼板內(nèi)固定治療組，兩組患者在性別、年齡、損傷部位和骨折類型等方面比較無顯著性差異（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準，研究前向患者及家屬解釋外固定支架和鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的原理和意義，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 病例納入和排除標準

病例納入標準[3]：①符合橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的診斷標準者；②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°～25°；③背側(cè)粉碎范圍超過掌背側(cè)距離的一半者；④X線片結(jié)果顯示橈骨短縮超過5 mm，發(fā)生骨折的橫向移位超過10 mm者；⑤干骺端掌側(cè)或背側(cè)骨質(zhì)粉碎或關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折者；⑥合并嚴重的骨質(zhì)疏松者。

病例排除標準[4]：①病理性骨折或開放性橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折者；②合并同側(cè)上肢除腕關(guān)節(jié)之外其他部位的橈骨遠端骨折者；③受傷側(cè)腕關(guān)節(jié)原有骨折史或先天畸形者；④同側(cè)上肢伴隨軟組織損傷或腕關(guān)節(jié)炎者；⑤從發(fā)病至入院時間超過1周或出現(xiàn)感染者；⑥合并嚴重的心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、腫瘤或肝腎功能不全等原發(fā)病者。

1.3 治療方法

外固定支架組：外固定支架組采用前臂多功能外固定支架進行固定?；颊呷⊙雠P位，臂叢麻醉成功后，在助手協(xié)助牽引下，手術(shù)操作者在C臂機X線機透視下行骨折閉合復(fù)位，其目的是盡可能恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整，使骨折部位達到解剖復(fù)位，復(fù)查時應(yīng)注意觀察掌傾角、橈骨長度、橈骨莖突高度和尺偏角，對伴隨骨缺損或塌陷的患者采用自體骨或異體骨進行填充固定，以維持腕關(guān)節(jié)的活動能力。由于前臂的旋轉(zhuǎn)功能會受到橈骨的塌陷短縮的影響，應(yīng)糾正保證骨塊達到復(fù)位要求，必要時可結(jié)合有限切開復(fù)位或輔助克氏針固定進行復(fù)位[5]。在第2掌骨中段和基底部、近端橈側(cè)、與掌骨干垂直且與手背（掌骨）成約45°處做0.7 cm皮膚切口，向尺側(cè)鉆孔后從橈側(cè)擰入2枚直徑約4 mm的螺釘固定，若解剖復(fù)位仍不滿意，可在橈骨干位置（橈側(cè)腕長伸肌、短伸肌之間）做皮膚小切口，鉆孔后擰入2枚螺釘，注意避免損傷橈神經(jīng)。對部分骨質(zhì)疏松嚴重患者，螺釘最好橫行穿過第2、3掌骨基以實現(xiàn)良好固定[6]。當C臂機X線機下觀察復(fù)位情況滿意后，安裝腕關(guān)節(jié)外固定支架行定位固定。安裝后應(yīng)在透視下適當調(diào)整螺釘?shù)奈恢?、外固定架的方向、長度和牽引力量，維持掌傾角、橈骨長度和尺偏角在正常范圍，避免過度牽引。檢查腕關(guān)節(jié)的功能如關(guān)節(jié)屈伸、前臂前后旋轉(zhuǎn)等，當骨折部位復(fù)位整體協(xié)調(diào)滿意后，擰緊螺母，固定腕關(guān)節(jié)于輕度屈腕尺偏位或中立位。

鋼板內(nèi)固定組：患者取仰臥位，臂叢麻醉成功后，根據(jù)骨折位置和骨折塊的移位方向選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。①掌側(cè)入路：取橈骨遠端掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌做縱弧形切口行骨折切開復(fù)位，自橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)進入，向近端延長約7～8 cm，向遠端延長至遠側(cè)腕橫紋，切開皮膚和皮下組織后，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌、橈動脈和正中神經(jīng)，保護正中神經(jīng)的掌皮支避免受損，顯露旋前方肌并將其牽向尺側(cè)以充分暴露骨折端和移位的骨塊[7]。在C臂機X線機下行骨折復(fù)位，對伴隨骨缺損或塌陷的患者采用自體骨或異體骨進行填充固定，以維持腕關(guān)節(jié)的正常活動能力。維持良好的復(fù)位狀態(tài)并采用克氏針輔助牽引臨時固定骨折端，恢復(fù)掌傾角、橈骨長度、橈骨莖突高度和尺偏角在正常范圍，選擇適宜長度的鋼板并將其置于橈骨遠端掌側(cè)面，先固定近端后固定遠端，保證鋼板貼服于骨面，鋼板的邊緣不應(yīng)超過關(guān)節(jié)，維持解剖復(fù)位和鋼板位置后將鋼板遠端用2～3枚螺釘固定，在C臂機X線機透視證實復(fù)位整體協(xié)調(diào)滿意后擰緊其他螺釘。若鋼板螺釘固定后出現(xiàn)不穩(wěn)定的骨折塊，可根據(jù)具體情況進行加用螺釘固定或植骨。②背側(cè)入路：對背側(cè)粉碎性骨折者，明顯的骨質(zhì)缺損易導(dǎo)致橈骨莖突游離，掌側(cè)受肱橈肌腱牽拉，橈骨莖突旋轉(zhuǎn)而引起復(fù)位困難不滿意，故采用背側(cè)入路。取腕部橈背側(cè)做縱弧形切口，向近端延長至橈骨莖突以上約6～8 cm，向遠端延長至橈腕關(guān)節(jié)，逐層切開，將橈側(cè)腕長伸肌、短伸肌肌腱牽向橈側(cè)，將拇長伸肌肌腱牽向尺側(cè)，充分暴露橈骨背側(cè)的骨折斷端和掌側(cè)面的碎骨塊，成功復(fù)位后按先近端后遠端的順序?qū)⑦m宜長度的鋼板置于橈骨遠端背側(cè)面，固定方法同掌側(cè)入路，沖洗干凈傷口并逐層縫合[8]。

術(shù)后處理：外固定支架組：術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天復(fù)查X線片，進行早期的手指功能鍛煉，包括手指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)的屈伸活動，術(shù)后2周將處于輕度屈腕尺偏位的腕關(guān)節(jié)改位或中立位，適當放松牽引，術(shù)后4周根據(jù)恢復(fù)情況可適當進行腕關(guān)節(jié)中立位至屈腕的活動，進行有限的腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6周或8周復(fù)查X線片，觀察骨折的生長情況，若恢復(fù)良好可拆除外固定架并進行無固定的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。鋼板內(nèi)固定組：術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并進行脫水、消腫、止痛的治療。術(shù)后第2天復(fù)查X線片，進行早期的手指功能鍛煉，包括手指、掌指和各指間關(guān)節(jié)的屈伸活動，術(shù)后2周開始腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后4周進行前臂的向前旋轉(zhuǎn)、向后旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練等，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況合理安排鍛煉強度，逐步增加鍛煉強度。

1.4 療效判定標準

根據(jù)放射學(xué)參數(shù)和腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley臨床功能評分標準對外固定支架組和鋼板內(nèi)固定治療組的手術(shù)療效進行評價[9]，具體評分方法為：優(yōu)：骨折愈合，外觀正常，腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動無受限，功能均完全恢復(fù)正常，夾持力和握力與健側(cè)相比幾乎沒有變化，掌屈或背伸減少<15°；良：外觀略有畸形，腕關(guān)節(jié)無疼痛或偶爾疼痛，活動輕微受限或幾乎不受限，功能恢復(fù)正常，夾持力和握力與健側(cè)相比減少<15%，掌屈或背伸減少15°～30°；一般：外觀輕度畸形，腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，活動輕度受限，伴隨一定的功能障礙，夾持力和握力與健側(cè)相比減少16～30%，掌屈或背伸減少30°～50°；差：外觀畸形顯著，腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，活動明顯受限，伴隨一定的功能障礙，夾持力和握力與健側(cè)相比減少>30%，掌屈或背伸減少>50°，總有效為優(yōu)、良和一般的總和。骨折術(shù)后影像學(xué)評價標準中，比較兩組的掌傾角減少、尺偏角減少和橈骨短縮長度。此外，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，是否出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆憩F(xiàn)為針眼處有黃色分泌物，皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等，是否出現(xiàn)橈骨短縮、淺表組織感染和伸肌腱斷裂的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組入選病例的臨床資料如表1所示，兩組患者在性別、年齡、病情和骨折類型等方面比較無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

外固定支架組和鋼板內(nèi)固定治療組的臨床療效Gartland-Werley評分如表2所示，鋼板內(nèi)固定組的優(yōu)級比率（58.4%）和總有效率（97.6%）顯著高于外固定支架組的優(yōu)級比率（43.9%）和總有效率（82.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。經(jīng)兩個療程治療后，兩組的臨床癥狀、夾持力、握力和腕關(guān)節(jié)活動能力均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

2.3 兩組患者橈骨遠端骨折復(fù)位情況比較

掌傾角、尺偏角和橈骨長度是橈骨遠端骨折復(fù)位情況的重要指標，掌傾角是橈骨下關(guān)節(jié)面上下兩頂點連線和橈骨縱軸之垂線的夾角，說明橈骨遠端關(guān)節(jié)面凹度的深淺，若結(jié)果為正值說明橈骨下關(guān)節(jié)面掌傾，若結(jié)果為負值說明橈骨下關(guān)節(jié)面背傾，臨床上可用于指導(dǎo)橈骨遠端骨折復(fù)位程度，正常值10°～15°。尺偏角是一條與橈骨的長軸垂直與一條為鏈接橈骨莖突與橈骨尺側(cè)面的切線的夾角，正常值20°～25°。兩組患者的術(shù)前、術(shù)后8周的掌傾角、尺偏角和橈骨長度如表3所示，分析結(jié)果，術(shù)前兩組的掌傾角、尺偏角和橈骨長度較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組的掌傾角、尺偏角和橈骨長度均減少，相比于外固定支架組，鋼板內(nèi)固定組的復(fù)位情況較好，掌傾角和尺偏角的減少以及橈骨長度短縮均較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)的比較

對患者進行1年的隨訪觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，所有患者的骨折均愈合良好，無一例出現(xiàn)骨折移位、不愈合或肌腱損傷的現(xiàn)象，遠端關(guān)節(jié)面均恢復(fù)平整，沒有出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛或屈曲畸形的現(xiàn)象。外固定支架組中2例出現(xiàn)手指麻木的現(xiàn)象，經(jīng)康復(fù)治療和功能鍛煉后逐漸恢復(fù)，1例出現(xiàn)螺釘松動，加用石膏進行固定后骨折愈合。鋼板內(nèi)固定治療組3例出現(xiàn)感染，給予抗生素、加強及時換藥的治療后逐漸改善，患者對治療恢復(fù)效果較滿意，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比沒有顯著性差異（P > 0.05）。

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)中活動率最高、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，橈骨遠端是人體解剖的薄弱處，在工作、生活中極易因遭受外力而出現(xiàn)骨折。橈骨遠端骨折是發(fā)生于距橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm處的骨折，占全身骨折急診的約1/6，是臨床上上肢發(fā)生率最高的骨折。橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的發(fā)生原因眾多，包括低能量創(chuàng)傷如摔傷和高能量創(chuàng)傷高空墜落等，好發(fā)于骨質(zhì)疏松患者，以女性較為常見[10]?；颊叱霈F(xiàn)橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折后，臨床現(xiàn)象主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、骨折移位、活動受限，嚴重時伴有明顯的畸形，行影像學(xué)檢查，首選X線進行檢查，評估橈骨遠端損傷程度，測量橈骨遠端的掌傾角、尺偏角和橈骨長度等重要參數(shù)，必要時進行CT和MRI檢查判斷骨折塊的移位方向和角度，分析關(guān)節(jié)面的塌陷程度，評估軟骨損傷、肌腱等損傷程度。橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的損傷機制復(fù)雜，治療方法多種，治療以無痛、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能以使患者進行正常的工作和生活為目標，力求骨折不會引起退行性變或明顯畸形。若治療不當，可能引起腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛、功能退化和僵硬，影響正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，給患者帶來嚴重的身心影響。因此，對這類骨折的治療應(yīng)結(jié)合骨折的情況和類型進行最恰當?shù)闹委?，做到精確重建關(guān)節(jié)面、良好的復(fù)位和固定以及術(shù)后的康復(fù)功能訓(xùn)練。

橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的治療方法主要包括保守治療如外固定支架和手術(shù)治療如鋼板內(nèi)固定，傳統(tǒng)的方法是保守治療，適用于無明顯關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折，可獲得令人滿意的功能恢復(fù)，但可能引起腕關(guān)節(jié)功能受限；手術(shù)治療適用于保守治療失敗和關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)明顯移位的骨折，相比于保守治療，手術(shù)治療的復(fù)位情況更優(yōu)，可恢復(fù)掌傾角、尺偏角和橈骨長度，杜絕了骨折后繼發(fā)性移位發(fā)生。據(jù)文獻報道[11]，當橈骨短縮超過4 mm時，腕關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力有明顯變化，當橈骨短縮超過6 mm時，患者可明顯感受到腕關(guān)節(jié)疼痛，因此，應(yīng)盡量維持橈骨長度。

本研究回顧性分析我院急診骨科收治的橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的臨床資料，分析比較了外固定支架和鋼板內(nèi)固定治療這類骨折的臨床療效和安全性。橈骨遠端圍繞尺骨頭進行旋轉(zhuǎn)，橈骨遠端跟尺骨遠端形成下尺橈關(guān)節(jié)，前臂向前旋轉(zhuǎn)時，下尺橈背側(cè)韌帶緊張，向后旋轉(zhuǎn)時，掌側(cè)韌帶緊張，上、下橈關(guān)節(jié)聯(lián)合可進行前臂的正常旋轉(zhuǎn)。若骨折引起下尺橈關(guān)節(jié)面不平整和關(guān)節(jié)不合，影響前臂的正常選擇功能[12]。當出現(xiàn)橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，可引起遠端關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)分離不合，此時，骨折的正確復(fù)位和固定顯得至關(guān)重要，可恢復(fù)下尺橈的關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和前臂旋轉(zhuǎn)功能。骨折斷端出現(xiàn)塌陷、缺損導(dǎo)致橈骨短縮，掌傾角和尺偏角減小是引起外固定支架復(fù)位困難的重要原因，此時易出現(xiàn)骨折處的再次移位，需結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療以實現(xiàn)良好的復(fù)位。外固定支架組中3例患者出現(xiàn)橈骨短縮，短縮距離為2 mm，不會引起腕關(guān)節(jié)的疼痛，幾乎不影響其功能恢復(fù)，掌傾角和尺偏角均恢復(fù)至正常值，骨折關(guān)節(jié)面平整。在外固定支架組中，8例患者由于復(fù)位失敗、復(fù)位雖成功但不能維持和外固定不能維持良好的復(fù)位原因中途轉(zhuǎn)鋼板內(nèi)固定治療，取得了令人滿意的臨床療效。對于程度嚴重的粉碎性骨折，通過外固定支架很難實現(xiàn)良好復(fù)位，復(fù)位后容易引起再次移位，關(guān)節(jié)面不平整，掌傾角和尺偏角減少，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的繼發(fā)疼痛和功能障礙，此時，應(yīng)選擇切開復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定治療。鋼板內(nèi)固定治療可以最大程度地實現(xiàn)骨折部位達到解剖復(fù)位，實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的平整，為骨折處提供堅強而持續(xù)的固定，恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的掌傾角和尺偏角，及早活動下尺橈關(guān)節(jié)，降低局部骨折組織的水腫和血塊，清除碎骨塊，盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。由于橈骨遠端肌肉組織較少，以肌腱和韌帶為主，掌側(cè)軟組織少，向背側(cè)凹陷，骨床平坦，背側(cè)組織含有較多的肌腱和鞘管，軟組織相對掌側(cè)部位少，術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨折位置、骨折塊的移位方向和患者的個體情況選擇恰當?shù)恼苽?cè)入路或背側(cè)入路，注意保護肌腱等組織。對復(fù)位后存在嚴重的骨缺損、塌陷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面無支撐的患者應(yīng)進行自體骨、異體骨的植骨填充固定，以維持腕關(guān)節(jié)的正常活動能力，保證手術(shù)療效。然而，單純進行鋼板內(nèi)固定治療，部位橈骨較遠端的不穩(wěn)定型骨折可能出現(xiàn)橈骨短縮，在本組病例中，3例患者為了保證良好的復(fù)位結(jié)合外固定支架進行固定，其可避免腕部的肌肉組織對骨折斷端的持續(xù)牽拉影響，維持正常的關(guān)節(jié)間隙，防止出現(xiàn)骨折的塌陷和缺損、干骺端骨吸收引起骨丟失，進一步鞏固植骨的效果，促進骨折部位的血液循環(huán)和功能鍛煉，利于功能恢復(fù)。

在本研究中，鋼板內(nèi)固定組的優(yōu)級比率（58.4%）和總有效率（97.6%）顯著高于外固定支架組的優(yōu)級比率（43.9%）和總有效率（82.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。比較兩組的骨折復(fù)位情況，術(shù)前兩組的掌傾角、尺偏角和橈骨長度較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組的掌傾角、尺偏角和橈骨長度均減少，相比于外固定支架組，鋼板內(nèi)固定組的復(fù)位情況較好，掌傾角和尺偏角的減少以及橈骨長度短縮均較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者骨折均愈合良好，無一例出現(xiàn)骨折移位、不愈合或肌腱損傷的現(xiàn)象，遠端關(guān)節(jié)面均恢復(fù)平整，沒有出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛或屈曲畸形的現(xiàn)象，外固定支架組的不良反應(yīng)主要有手指麻木、螺絲松動，經(jīng)康復(fù)治療、功能鍛煉和加用石膏進行固定后消失，鋼板內(nèi)固定組出現(xiàn)了感染，經(jīng)給予抗生素和加強換藥后消失，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比沒有顯著性差異（P > 0.05）。結(jié)果表明，準確的判斷、恰當?shù)闹委煼椒ā⒕_的手術(shù)操作和合理的術(shù)后鍛煉是取得良好的臨床療效的關(guān)鍵，橈骨遠端的不穩(wěn)定型骨折應(yīng)根據(jù)骨折塊的位置、移位方向和大小以及個體情況選擇最恰當?shù)闹委煼椒?，外固定支架法?chuàng)傷小、治療簡單，可維持關(guān)節(jié)間隙的正常位置，保護腕關(guān)節(jié)進行早期的功能鍛煉，但對骨折的復(fù)位效果可能不如鋼板內(nèi)固定；鋼板內(nèi)固定可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，實現(xiàn)骨折處的良好對位，對恢復(fù)掌傾角和尺偏角效果較好，對預(yù)防橈骨短縮、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能具有良好的臨床療效，患者術(shù)后生活工作能力顯著增強，臨床療效優(yōu)，患者和家屬的滿意度高，值得臨床進一步推廣使用。

[參考文獻]

[1] 袁海濤，蘇偉，龐俊峰，等. 動態(tài)外固定架和LCP鋼板內(nèi)固定治療C型橈骨遠端骨折的比較[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29（6）：889-891.

[2] 周海濤，項舟，胡煒，等. T形鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（3）：216-220.

[3] Siripakarn Y，Suntarapa T，Chernchujit B. Multipurpose external fixation for unstable comminuted intraarticular fracture of distal radius[J]. J Med Assoc Thai，2013，96（4）：446-455.

[4] 王紀亮，楊曉紅. T形鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（6）：518-519.

[5] Melamed E，Robinson D. Effectiveness of external fixation and percutaneous pinning in maintaining distal radius fracture reduction over a 6-month period[J]. J Trauma，2006，60（5）：1150-1151.

[6] Arnault F，Maitre P，Cachon T，et al. Treatment of a nonunion， secondary to gunshot fracture， of the distal radius with circular external fixation and rhBMP-2 in a cat[J]. Vet Comp Orthop Traumatol，2011， 24（4）：289-293.

[7] 陳世龍，張旭東，丁沈軍，等. 閉合復(fù)位合外固定支架治療成人橈骨遠端骨折[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（4）：245，257.

[8] 樊金全，范大禮，周躍. 前臂外固定支架結(jié)合“T”形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（3）：242-243.

[9] 蔡靖宇，郭濤，吳富章，等. 橈骨遠端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的比較[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）：55-58.

[10] Rahman O，Khan MQ，Rasheed H，et al. Treatment of unstable intraarticular fracture of distal radius： POP casting with external fixation[J]. J Pak Med Assoc，2012，62（4）：358-362.

[11] Kuo LC，Yang TH，Hsu YY，et al. Is progressive early digit mobilization intervention beneficial for patients with external fixation of distal radius fracture？ A pilot randomized controlled trial[J]. Clin Rehabil，2013，27（11）：983-993.

[12] 黃偉云，周琦石，董航，等. 手法復(fù)位夾板外固定和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端A型骨折療效對比觀察[J]. 江西中醫(yī)藥，2011， 42（3）：45-47.

（收稿日期：2013-10-18）