一例肥胖兒童患糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0235-01

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，主要是體內(nèi)胰島素缺乏而引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征。病情嚴(yán)重，病死率較高，應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施，而規(guī)范的護(hù)理在病情轉(zhuǎn)歸中起著舉足輕重的作用[1]?，F(xiàn)將我院2010年7月收治的一例肥胖兒童糖尿病酸中毒護(hù)理體會(huì)介紹一下。

1 臨床資料

患兒，男， 12歲，因多飲多尿消瘦兩天，嘔吐伴氣喘五小時(shí)，于2010年7月17日，5：06急診入院，無(wú)過敏史，無(wú)外傷史。入院查體：T 37.4℃，P：140次/分，R：32次/分，Bp 96/65mmHg，肥胖（體重高達(dá)79Kg身高160CM），神志模糊，臥床，煩躁不安?？焖傺牵篐I。急查：尿蛋白2+，尿糖3+，尿酮體2+，查白細(xì)胞24.71*10^9，中性粒細(xì)胞19.13*10^9，血脂6.72mmol/l。CO2結(jié)合力4.6mmol/l，血鈉126mmol/l，血鉀3.31mmol/l，血尿素氮6.2mmol/l，立即予臥床休息，保留導(dǎo)尿，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，0.9%NS，快速補(bǔ)液，先快后慢，前兩個(gè)小時(shí)，補(bǔ)約1000～1500ml，總液量根據(jù)脫水程度大約為患者體重的10%，24h補(bǔ)液量為4000ml。0.9%NS500ml加胰島素25U，以0.1 U/kg/h的速度，靜脈另管持續(xù)滴注。第一小時(shí)內(nèi)，注射普通胰島素10～12 U。血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3.9～6.1mmol/l為宜。糾正電解質(zhì)紊亂，尿量大于40ml開始補(bǔ)鉀，24h補(bǔ)鉀總量為4g，積極消除感染等誘因，糾正酸中毒，當(dāng)PH小于7.1或者二氧化碳結(jié)合力為4.5～6.7mmol/l，或者是碳酸氫根降至5mmol/l，予5%的碳酸氫鈉，84ml，用注射用水稀釋至300ml后靜滴。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血糖。血糖降到13.9mol/l以下，改為5%GS加胰島素以1u： 49ml為宜。每四個(gè)小時(shí)復(fù)查血糖，直至血糖維持在10mmol/l，改皮下注射胰島素。及時(shí)監(jiān)測(cè)四段血糖，并用諾和銳30早30 u晚24 u餐前10分鐘皮下注射，聯(lián)合二甲雙胍口服控制血糖于8月12日出院。

2 護(hù)理

2.1 快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，糾正酮癥癥狀。

2.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化，絕對(duì)臥床，給予吸氧，保持呼吸道通暢；如病人處于昏迷狀態(tài)，將其平臥，頭偏向一側(cè)，呼吸道分泌物過多時(shí)，要及時(shí)給予吸痰，勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。并給予持續(xù)低流量吸氧，可保護(hù)腦組織，增加組織供血供養(yǎng)。

2.3 飲食護(hù)理；飲食療法是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，是一種行之有效最基本的措施。合理控制總熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例適當(dāng)，保證充足的食物纖維等。并向患者說明定時(shí)復(fù)查血糖、尿糖對(duì)指導(dǎo)飲食及用藥的重要性。

2.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)性感染；糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，持續(xù)導(dǎo)尿的病人，每日更換尿袋1次，碘伏消毒液消毒尿道口2次，同時(shí)注意觀察尿液的顏色和量，做好詳細(xì)的記錄，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)。

2.5 做好皮膚的護(hù)理，糖尿病患者血液循環(huán)差，皮膚一旦破潰，往往難以愈合，保持皮膚清潔、床單位平整、干燥，定時(shí)翻身，避免拖拉，按摩受壓處皮膚，，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3 結(jié)果

患兒通過精心的治療護(hù)理，病情得到有效的控制，血糖穩(wěn)定，病情平穩(wěn)出院。

4 討論

4.1急救階段的護(hù)理 首先，迅速安置病人，抽血急查生化、電解質(zhì)和血常規(guī)。迅速建立靜脈通道補(bǔ)液，由于嚴(yán)重失水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒極易導(dǎo)致休克，因此必須快速補(bǔ)充液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。補(bǔ)液的速度，應(yīng)視末稍循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。一般入院初4h平均1500～2000ml左右，頭12h補(bǔ)2500～3000ml，24h補(bǔ)3000～8000ml。因此，要求護(hù)士計(jì)算輸液滴速，經(jīng)常巡視，防止因體位變動(dòng)而影響滴速?；颊咭蚣皶r(shí)補(bǔ)液，脫水得到糾正，未發(fā)生肺水腫?；颊呷朐簳r(shí)血糖普遍偏高，為避免高滲影響循環(huán)和細(xì)胞內(nèi)液，一般開始不輸葡萄糖，血糖降至13mmol/L時(shí)，才開始輸5%葡萄糖鹽水，治療過程中必須嚴(yán)防血糖下降太快太低，發(fā)生肺水腫或低血糖。1～2h測(cè)末梢血糖1次，2個(gè)小時(shí)急查血生化、電解質(zhì)，根據(jù)血糖及電解質(zhì)調(diào)整輸液，尤其是胰島素的用量。胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒療效十分肯定，在胰島素問世后，病死率已大大下降，目前僅占糖尿病人病死率中1%以下，但如果處理不當(dāng)，病死率仍然較高。護(hù)士應(yīng)了解胰島素過量，易引起低血糖，導(dǎo)致心腦并發(fā)癥，誘發(fā)腦水腫；低血鉀導(dǎo)致心律失常，增加病死率；誘發(fā)低血磷、低血鎂、高乳酸血癥等副作用。因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，按時(shí)抽血查生化、電解質(zhì)、血糖和血酮以及CO2 結(jié)合力，定時(shí)查尿糖和尿酮，觀察有無(wú)心慌、面色蒼白、手抖、出汗、饑餓、頭暈和視物模糊等低血糖反應(yīng)，如果出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素和補(bǔ)液量。另外，補(bǔ)鉀應(yīng)積極，在糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由于酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，正常血鉀并不表示鉀代謝正常，而實(shí)際上仍然有失鉀情況，補(bǔ)鉀的量一般24h總量為6～10g。在靜脈補(bǔ)鉀過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖和血清鉀的變化，測(cè)血壓、脈搏，因?yàn)殪o滴氯化鉀過量可導(dǎo)致心率減慢、心臟停搏，絕對(duì)不能用10%氯化鉀直接靜脈推注。在輸液過程中，需要急查血糖和電解質(zhì)等檢查時(shí)，不能在輸液同側(cè)取血，更不能在輸液接頭處取血?；?yàn)結(jié)果的正確與否直接影響到疾病的診斷、治療及搶救工作，因此在采集標(biāo)本時(shí)，務(wù)必認(rèn)真準(zhǔn)確。

4.2 建立特別護(hù)理，密切觀察病情 酮癥酸中毒時(shí)，電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物紊亂，致使心肌收縮力減低，搏出量減少，周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，脫水和血容量不足發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和休克。當(dāng)pH<7.2時(shí)，呼吸深慢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、意識(shí)模型，甚至昏迷。有不同程度的倦怠、嗜睡、神志模糊等。因此，護(hù)理上應(yīng)注意觀察神志狀態(tài)、呼吸變化及呼出氣味，定時(shí)測(cè)呼吸速率、血壓、心率，記錄出入量，并做好記錄包括藥物治療；觀察吸氧病人的缺氧狀態(tài)有否改善。協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，定時(shí)留血、尿標(biāo)本送檢血糖、尿糖、尿酮體、血電解質(zhì)及CO2 結(jié)合力。由于我們加強(qiáng)了對(duì)重癥患者的特別護(hù)理，使患者轉(zhuǎn)危為安，昏迷病人神志清楚、發(fā)熱病人體溫正常。通過特別護(hù)理，使我們護(hù)士體會(huì)到，在護(hù)理工作中，要應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行工作，對(duì)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展要有較強(qiáng)的預(yù)見性，熟練搶救常規(guī)、熟悉心電圖及心電監(jiān)護(hù)，并且要有扎實(shí)的理論知識(shí)及嫻熟的急救技術(shù)。

4.3 飲食護(hù)理 患者入院時(shí)有食欲不振、惡心和嘔吐情況。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等容易導(dǎo)致嚴(yán)重失水，而進(jìn)食水分或補(bǔ)液不足者，極易誘發(fā)酮癥酸中毒。因此，應(yīng)盡快控制惡心、嘔吐、腹瀉及抗感染治療，盡快補(bǔ)液，糾正代謝紊亂，防止上述誘因，加重酮癥酸中毒。在護(hù)理工作中，關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)飲食，如果早期癥狀輕，脫水不嚴(yán)重，神志清楚病人，鼓勵(lì)他們多飲水，進(jìn)食清淡容易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)插胃管，以保證飲食量的攝入，并注意進(jìn)食時(shí)間與胰島素注射時(shí)間配合，防止低血糖發(fā)生，如果進(jìn)食量少時(shí)，應(yīng)減少胰島素的劑量。 對(duì)嘔吐物和排泄物應(yīng)及時(shí)清除，避免惡性刺激，影響進(jìn)食。

4.4 防止并發(fā)癥 控制糖尿病，及時(shí)防止感染等合并癥和其它誘因，是防止酮癥酸中毒的主要措施。另外，良好的護(hù)理也是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。由于患者活動(dòng)無(wú)耐心，加上持續(xù)輸液、臥床等，容易造成皮膚完整性受損，發(fā)生褥瘡及墜性肺炎等繼發(fā)感染。因此，護(hù)理上應(yīng)協(xié)助日常生活，做口腔及皮膚護(hù)理工作，用口靈或多爾貝氏液漱口每日2次，用勿憂或潔爾陰會(huì)陰沖洗每日1次，保持口腔和會(huì)陰清潔。對(duì)臥床者應(yīng)保持皮膚清潔，每天用溫水擦背，骨突出部位要經(jīng)常按摩以增加血液循環(huán)。對(duì)昏迷病人要勤翻身每2h1次，并交班，檢查受壓情況。留置尿管病人要保持管道通暢，定時(shí)消毒滅菌，尿道口用1‰新潔爾滅擦洗。膀胱沖洗用1‰呋喃西林液每日2次。對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰和防止嘔吐物阻塞呼吸道而窒息，保持呼吸道通暢。對(duì)長(zhǎng)期臥床和昏迷病人，應(yīng)勤翻身拍背，防止褥瘡和墜積性肺炎。由于我們加強(qiáng)了護(hù)理.

4.5 心理護(hù)理 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床上對(duì)急危重癥病人的救治水平顯著提高，幫助許多瀕臨死亡的患者挽回了生命。但與此同時(shí)，急危重癥患者的心理反應(yīng)愈顯突出，直接影響到患者的“死而復(fù)生”后的病情穩(wěn)定、疾病轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量等。因此，從患者身心全面康復(fù)的角度出發(fā)，必須密切關(guān)注急危重癥患者的心理反應(yīng)。同樣，糖尿病人常因精神緊張、焦慮、發(fā)怒、恐懼、孤獨(dú)、絕望、憂慮、沮喪激動(dòng)或各種應(yīng)激刺激使病情加重，加重酮癥酸中毒，因?yàn)榍榫w緊張導(dǎo)致腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，交感神經(jīng)興奮增高，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酮體發(fā)生酮癥。因此，護(hù)士在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)患者及其家庭與疾病有關(guān)的因素進(jìn)行全面了解和評(píng)估，了解患者的性格特點(diǎn)和個(gè)人在生活經(jīng)歷中發(fā)生的應(yīng)激情況，以及病人對(duì)疾病的態(tài)度，根據(jù)具體問題制訂明確的護(hù)理目標(biāo)，用整體護(hù)理理論結(jié)合病人的實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體化的護(hù)理，使病人在生理、心理、社會(huì)各方面的需要都得到滿足。即使是昏迷患者，也應(yīng)注重其人格和尊嚴(yán)。當(dāng)患者無(wú)意識(shí)時(shí)，護(hù)理人員易忽視其被尊重的需要，我們應(yīng)尊重患者的生命價(jià)值，人格尊嚴(yán)為核心，每做一項(xiàng)治療、護(hù)理，呼喚其姓名，并加以解釋，給予人文關(guān)懷護(hù)理[2]。本患者由于重視了心理護(hù)理，消除了心理不良，使患者能積極配合治療和護(hù)理.

4.6 出院指導(dǎo) 通俗易懂地向患者介紹糖尿病酮癥酸中毒的有關(guān)知識(shí)，告訴病人糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防的，關(guān)鍵是要長(zhǎng)期規(guī)律用藥。并講解肥胖會(huì)對(duì)兒童各系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育、心理行為等產(chǎn)生不良影響，對(duì)當(dāng)前及以后的生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)工作能力、健康狀況等造成損害，還會(huì)縮短預(yù)期壽命。兒童肥胖的治療非常困難，因?yàn)閮和狈p肥動(dòng)機(jī)，對(duì)少吃、多動(dòng)的減肥方法很難持之以恒。因此，兒童肥胖的預(yù)防就顯得特別重要。預(yù)防兒童肥胖應(yīng)從胎兒期開始，貫穿一生，在肥胖好發(fā)年齡（、青少年期）采取措施，效果更佳。首先，應(yīng)幫助孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。家長(zhǎng)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，孩子有能力根據(jù)自己的生長(zhǎng)需要來調(diào)控?zé)崃繑z入，家長(zhǎng)只需提供多樣化的食物，由孩子自己決定吃不吃、吃多少。在日常生活中，家長(zhǎng)要以身作則、言傳身教，讓孩子從小養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。其次，通過增加活動(dòng)量以增加熱量的消耗，是預(yù)防肥胖的一個(gè)重要措施。青少年期，要讓孩子每天有30-60分鐘的體力活動(dòng)。此外，還要定期幫助孩子檢測(cè)體重，發(fā)現(xiàn)體重增加過快時(shí)，則應(yīng)引起重視，及時(shí)調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

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