急性肛周會陰腹壁壞死性筋膜炎1例

【中圖分類號】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0230-01

【關(guān)鍵詞】肛周 會陰 腹壁 壞死性筋膜炎

1 病例摘要

患者男，38歲，因“右側(cè)肛周疼痛逐漸蔓延至右側(cè)會陰部、陰囊、下腹壁7天”來院就診，?；颊呷嗽呵? d出現(xiàn)肛周腫痛，伴見畏冷發(fā)熱，腫物無破潰流膿，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行盆腔CT：考慮氣性壞疽？予抗炎對癥治療無效、腫痛進(jìn)行性加重后轉(zhuǎn)診我院。查體：神志清楚.急性痛苦面容，專科檢查：皮膚紅腫，局部色紫暗，觸診有波動感，局部如捻發(fā)，指診，截石位6-12點肛管直腸環(huán)及以上變硬。入院后查：Hp：92/60；T：37.8℃；血白細(xì)胞17.0×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比92%；血紅蛋白正常；白蛋白24.7g/L；FIB：8；初步診斷：急性肛周會陰腹壁壞死性筋膜炎。入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，予急診行手術(shù)治療，術(shù)中據(jù)9點肛緣外5cm做一弧形切口，沿膿腔向上探查，膿腫沿右腹股溝通向右下腹壁，并累及右陰囊，共引流出咖啡樣惡臭膿液量約250ml；予廣泛切開、徹底清創(chuàng)、通暢引流，大量雙氧水沖洗上腹壁切口處，見沖洗液、泡沫腹股溝、肛周切口流出。術(shù)中患者血壓一直在110/70mmHg左右，補液2500ml；因患者家境原因，術(shù)后拒絕轉(zhuǎn)ICU；患者術(shù)后血壓較低，維持在80-90/50-60mmHg；心率95次/分；予建立兩個靜脈通路，補晶體、膠體、氨基酸、脂肪乳等等，抗生素用美羅培南聯(lián)合奧硝唑，同時多巴胺微量泵控制血壓；術(shù)后6h急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.0×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比90%；血紅蛋白105.0g/L；血氣分析正常；期間患者大量汗出，考慮感染性休克；繼續(xù)予大量擴容、多巴胺維持血壓，抗炎等對癥治療。術(shù)后第1天查血常規(guī)：白細(xì)胞16.7×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比88%；血紅蛋白103.0g/L；白蛋白17.4g/L；最終診斷：①急性肛周會陰腹壁壞死性筋膜炎②感染性休克③低蛋白血癥。術(shù)后每天予換藥2次；雙氧水沖洗后生理鹽水沖洗；優(yōu)鎖紗條引流。

2 討論

壞死性筋膜炎曾先后被稱為“醫(yī)院內(nèi)壞疽”、“急性感染性壞疽”、“化膿性筋膜炎”、“溶血性鏈球菌壞疽”，直至1952年Wilson建議將皮下組織淺、深靜脈的進(jìn)行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。主要累及病變部位皮下筋膜層，多種需氧菌與厭氧菌混合感染造成局部化膿壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身膿毒血癥；臨床研究顯示[1]，肛周壞死性筋膜炎死亡率高達(dá)30%；死亡原因多為膿毒敗血癥、感染性休克，多器官功能衰竭。目前大部分學(xué)者認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎發(fā)病機制與多種細(xì)菌引起皮下靜脈炎癥導(dǎo)致局部血管及淋巴管堵塞有關(guān)，糖尿病、激素長療程應(yīng)用、慢性腎功能不全以及營養(yǎng)不良均是常見危險因素[2]，常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌及大腸埃希菌等。肛周壞死性筋膜炎患者早期多表現(xiàn)為病變部位疼痛、腫脹，無特異性癥狀，極易導(dǎo)致臨床誤診出現(xiàn)[3]；部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。本病可發(fā)生于不同年齡，以中老年為主.男性較多見。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、腹腔鏡操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可發(fā)生。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。多伴有糖尿病，發(fā)病機理為由于細(xì)菌及其毒素引起筋膜微循環(huán)障礙（淤滯）、血栓形成引起筋膜壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致皮下脂肪、皮膚缺血壞死。皮下組織疏松，氣體、滲出液體易在皮下間隙擴散，導(dǎo)致病灶迅速擴散。病理特點：①皮下筋膜大面積壞死脫落；②滲出液咖啡色惡臭；③捻發(fā)音。壞死性筋膜炎主要表現(xiàn)為以會陰部為主的發(fā)病急驟的嚴(yán)重壞疽和全身中毒癥狀[4]，在壞死性筋膜炎的治療上，積極進(jìn)行全身治療和早期徹底清創(chuàng)引流是成功的關(guān)鍵[5]。

3 診斷及鑒別：

診斷主要是建立在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的實驗室檢查，正確診斷依賴于臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，在出現(xiàn)以下癥狀和體征時，應(yīng)高度懷疑壞死性筋膜炎的發(fā)生[6]：① 與體征不相符的劇痛；②高張力性腫脹（硬性腫脹），觸診時皮下組織堅硬，呈木質(zhì)感；局部有捻發(fā)音；③ 腫脹邊緣超過紅斑；④ 皮損呈淡紫色改變；⑤皮膚感覺遲鈍或缺失。壞死性筋膜炎中晚期有一種特殊的惡臭是診斷該病可靠性依據(jù)。實驗室檢查：有意義的實驗室檢查結(jié)果包括血沉加快，PCT升高，白細(xì)胞增多、核左移，血氣分析異常，肌酸激酶增高等[7]。

鑒別：① 蜂窩組織炎：蜂窩織炎只累及皮下組織，筋膜正常，深部結(jié)構(gòu)正常，大多數(shù)病例單用抗生素即可治愈。② 梭狀芽胞桿菌氣性壞疽：侵及深部或污染傷口，其特點為肌肉迅速壞死，早期出現(xiàn)咿扎音，局部疼痛嚴(yán)重，全身中毒，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。③鏈球菌壞死：由B一溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌。皮膚壞死后呈干結(jié)、類似燒傷的焦痂。

4 總結(jié)

本病例為一較罕見的壞死性筋膜炎，患者無明顯誘因而發(fā)本病，首次手術(shù)行徹底清創(chuàng)并在腹壁及盆底置引流管通暢引流膿液，術(shù)后給予積極抗休克，維持循環(huán)穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能、營養(yǎng)支持以及早期應(yīng)用用強力廣譜抗生素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用針對性抗生素等治療，最終挽救了患者的性命，徹底治愈。而文獻(xiàn)報道如首次手術(shù)清創(chuàng)引流不徹底，往往容易導(dǎo)致患者的死亡[8]。因此，對于壞死性筋膜炎應(yīng)早期診斷，盡早清創(chuàng)，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。

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