循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床的應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R681 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0200-01

【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實(shí)踐中通過科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對(duì)患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐中提供借鑒與指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景

循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。

3、在骨科臨床教學(xué)中的作用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問題[5]。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。

4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專門小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

英國使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問題國內(nèi)學(xué)者各說不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。

5、小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。

參考文獻(xiàn)

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