高壓氧并用藥物治療視神經(jīng)損傷療效觀(guān)察

【中圖分類(lèi)號(hào)】R779 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0183-01

【摘要】目的：觀(guān)察高壓氧并用藥物治療視神經(jīng)損傷的臨床療效。方法：將腦外傷合并視神經(jīng)損傷的98例患者隨機(jī)分成兩組，治療組（HBO組）與對(duì)照組。HBO組是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用 HBO治療，采用山東濰坊生產(chǎn)的10人空氣加壓艙，治療壓力0.2 MPa，面罩供氧，加壓25 ---30 min，穩(wěn)壓70 min（吸純氧兩次，每次30 min，中間吸空氣10 min），減壓25---30 min， 1次/d，10次為l療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。對(duì)照組：除不用HBO治療外，使用藥物與HBO組完全相同，連續(xù)治療30 d。結(jié)果：HBO組治愈28例，有效15例，無(wú)效9例，有效率為82.69%；對(duì)照組治愈18例，有效13例，無(wú)效20例，有效率為60.78%。兩組療效比較，差異有顯著性意義，P<0.05。結(jié)論：HBO并用藥物治療視神經(jīng)損傷有很好的療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高壓氧；并用藥物；視神經(jīng)損傷

閉合性顱腦外傷伴視神經(jīng)損傷在臨床上較為常見(jiàn)，視神經(jīng)損傷的部位，可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管段，也可在顱內(nèi)段和或視交叉部，凡是直接導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷，病人傷后立即出現(xiàn)視力障礙，表現(xiàn)為失明、視敏度下降，眼球常完好無(wú)損[1]，如再合并昏迷，及易漏診。我院自2003年6月至2013年6月共收治視神經(jīng)損傷患者98例，采用以上兩種方法治療，并對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組98例視神經(jīng)損傷均為住院患者，都有明確的外傷史。男69例，女29例，年齡14—60歲，平均37歲，左眼52例，右眼51例，5例雙眼損傷分別計(jì)入左、右眼。致傷原因分別為車(chē)禍傷30例，墜落傷29例，拳擊傷18例，木棒打傷12例，用啤酒瓶擊傷9例。入院時(shí)眼視力：光感18例眼，眼前手動(dòng)及指數(shù)18眼，0.02—0.1者18眼，0.2—0.4者 28眼，0.5—0.6者21眼。合并癥：瞳孔反應(yīng)異常21例，眼底后極部視網(wǎng)膜或黃斑部不同程度水腫88例，視乳頭色淡23例。就診時(shí)間：為傷后30 min--7d，所有病例均行頭領(lǐng)CT及視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）。其中44例CI檢查結(jié)果異常，CT并顱底重建提示為前窩底骨折合并部分眶壁骨折，VEP檢查結(jié)果其中76例為潛伏期延長(zhǎng)，9例P波未引出，表現(xiàn)為VEP熄滅。

1.2 治療方法

1.2.1 HBO組49例（52眼）：男35例，女14例，年齡14—60歲，平均37歲。視力：光感9例眼，眼前手動(dòng)及指數(shù)9眼，0.02— 0.1者9眼，0.2—0.4者14眼，0.5—0.6者11眼。均有外傷史，眼底視網(wǎng)膜不同程度水腫45例，VEP檢查結(jié)果其中43例為潛伏期延長(zhǎng)，9例P波未引出。對(duì)照組49例（51眼）：男33例，女l5例，年齡15—58歲，平均36.5歲。視力：光感9例眼，眼前手動(dòng)及指數(shù)9眼，0.02—0.1者9眼，0.2—0.4者14眼，0.5—0.6者10眼。均有外傷史，眼底視網(wǎng)膜不同程度水腫43例，VEP檢查結(jié)果其中33例為潛伏期延長(zhǎng)。

1.2.2 本文98例患者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素、高滲脫水劑及血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑、能量合劑等綜合治療。具體方法如下：地塞米松30mg/d，靜脈滴注，共治療5天，此后每3天減少5mg；20%甘露醇250ml/d，靜脈滴注，腦活素30mL/d，胞二磷膽堿0.5ml/d靜脈滴注；維生素B1100mg及維生素B12250Ug肌注，每日1次；復(fù)方丹參注射液16ml/d，靜脈滴注；地巴唑片20mg口服，每日3次。HBO組是在以上藥物治療基礎(chǔ)上加用 HBO治療，采用山東濰坊生產(chǎn)的10人空氣加壓艙，治療壓力0.2 Mpa，面罩供氧，加壓25 ---30 min，穩(wěn)壓70 min（吸純氧兩次，每次30 min，中間吸空氣10 min），減壓25---30 min， 1次/d，10次為l療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。對(duì)照組：除不用HBO治療外，使用藥物與HBO組完全相同，連續(xù)治療30 d。

1.2.3 檢測(cè)方法（1）以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)MBD一1型對(duì)數(shù)視力表檢查視力。裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)情況。散瞳后直接檢眼鏡查眼底。（2）視覺(jué)電生理檢查儀復(fù)查VEP（正常標(biāo)準(zhǔn)） LP100（100±5）ms，LN75（60--75）ms。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：視力恢復(fù)1.0（包括矯正視力）， 眼前節(jié)及眼底檢查正常。VEP各波值正常；有效：視力較治療前提高，但達(dá)不到1.O（屈光不正除外）。眼部檢查基本正常。VEP各波值較治療前有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：視力未提高；眼部檢查及VEP無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用x2 檢驗(yàn)，P﹤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。

2 結(jié)果

2.1 HBO組49例（52眼） （1）視力：恢復(fù)到1.0者28眼， 較治療前提高但達(dá)不到1.0者15眼，無(wú)改變者9眼。（2）眼底：44眼視網(wǎng)膜水腫消失，黃斑中心反光恢復(fù)。8眼視網(wǎng)膜水腫減輕，黃斑中心反光未見(jiàn)。（3）VEP：43眼VEP檢查：LP100（ms）、LN75（ms）均恢復(fù)正常，9眼LP100（ms）均延長(zhǎng)未恢復(fù)。

2.2對(duì)照組49例（51眼） （1）視力：恢復(fù)到1.0者18眼，較治療前提高但達(dá)不到1.0者13眼，無(wú)改變者20眼。（2）眼底：23眼視網(wǎng)膜水腫消失，黃斑中心反光恢復(fù)。22眼視網(wǎng)膜水腫減輕，黃斑中心反光未見(jiàn)。（3）VEP：31眼VEP檢查： LP100 （ms） 、LN75（ms）均恢復(fù)正常，20眼LP100均延長(zhǎng)未恢復(fù)。

2.3兩組治療效果見(jiàn)表1。

3討論

視神經(jīng)損傷是臨床上常見(jiàn)的眼外傷急癥之一，如果得不到及時(shí)有效地處理，則造成不可逆轉(zhuǎn)的失明，失明率可高達(dá)40%～50%[2]。在車(chē)禍、墜落傷、砸傷等導(dǎo)致眶部、眉弓顳上側(cè)受傷后，外力沿軸線(xiàn)傳導(dǎo)造成視神經(jīng)線(xiàn)挫傷，以致視神經(jīng)水腫、增粗，視神經(jīng)受到壓迫，視神經(jīng)動(dòng)脈供給短路，造成局部缺血、缺氧；受壓的視神經(jīng)纖維則出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙。早期眼底檢查可見(jiàn)出血、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞或前部缺血性視神經(jīng)病變等表現(xiàn)，晚期視神經(jīng)呈蒼白色，處于萎縮狀態(tài)。患眼、頭面部、眶周、眼球可見(jiàn)不同程度的外傷、血腫，部分患者伴有眼球內(nèi)陷、玻璃體積血、上瞼下垂等癥狀。傷眼一般瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失或減弱，間接對(duì)光反射存在，單眼或雙眼嚴(yán)重視力下降或視力喪失。常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)片檢查、CT檢查及VEP檢查?？艄钦?cè)位片、眼眶CT片檢查發(fā)現(xiàn)部分患者有眶骨骨折或少數(shù)出現(xiàn)視神經(jīng)管骨折。VEP是由大腦皮層枕葉視區(qū)對(duì)視覺(jué)刺激發(fā)生的一族電信號(hào)，它對(duì)視神經(jīng)損傷的診斷與預(yù)后判斷有重要意義[3，4]。部分視神經(jīng)損傷患者因合并有顱腦外傷收入顱腦外科，而由于顱腦外科醫(yī)師往往只重視了腦外傷的診治，忽略了對(duì)視神經(jīng)損傷的治療，可能對(duì)視神經(jīng)損傷的早期治療失去機(jī)會(huì)，以至造成視力的無(wú)法挽救。為此，我們建議對(duì)這個(gè)問(wèn)題，需引起顱腦外科醫(yī)師高度的重視。

神經(jīng)管減壓術(shù)，僅適用于傷后早期視力進(jìn)行性障礙，并伴有視神經(jīng)管的骨折變形、狹窄或有骨刺的病人。對(duì)那些傷后視力立即喪失并伴有恢復(fù)趨勢(shì)的患者，手術(shù)不但無(wú)益反而又加重?fù)p傷的可能，應(yīng)視為禁忌[1]。由于管內(nèi)段視神經(jīng)解剖的特點(diǎn)，在視神經(jīng)損傷后對(duì)缺血、缺氧、微循環(huán)障礙特別敏感。因此，在治療上應(yīng)把重點(diǎn)放在改善視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)代謝及局部微循環(huán)的關(guān)鍵問(wèn)題上。在本病的治療過(guò)程中，我們應(yīng)用了大劑量糖皮質(zhì)激素通過(guò)其抗氧化特性限制了自由基的損害反應(yīng)，減輕了自由基對(duì)細(xì)胞膜的損傷所致的水腫；阻斷炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，降低了血管痙攣程度。加上高滲劑的應(yīng)用，促進(jìn)了眶內(nèi)組織脫水，減輕眶內(nèi)壓力，降低了眼壓及視神經(jīng)水腫的癥狀。又使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，增強(qiáng)了機(jī)體蛋白合成及能量代謝，改善了細(xì)胞缺氧狀態(tài)，促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)及視力的部分提高。

在以上藥物治療的基礎(chǔ)上，我們參考了許多文獻(xiàn)，應(yīng)用了高壓氧（HBO）的治療。HBO能迅速提高氧分壓、血氧含量，提高氧的彌散半徑，使組織的供氧量明顯增加；它可使局部血管收縮，降低其通透性，減少滲出、緩解組織水腫；HBO可降低紅細(xì)胞比容從而改善紅細(xì)胞膜的彈性，提高紅細(xì)胞的變形能力，加快微血管的血流速度、減少紅細(xì)胞聚集，達(dá)到改善組織缺血、缺氧的目的。它同時(shí)又可降低血液粘度，加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)局部損傷組織修復(fù)和愈合。

我們通過(guò)本文的研究表明，對(duì)腦外傷合并視神經(jīng)損傷的患者來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)、早期確診極為重要，一旦確診就應(yīng)該采取早期脫水及其他藥物治療，并及時(shí)加用HBO治療。HBO合并藥物治療視神經(jīng)損傷能夠阻止病變發(fā)展，有增進(jìn)療效的協(xié)同作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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