剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)可行性研究

【中圖分類號(hào)】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0177-01

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性。方法 對(duì)2002年6月～2012年5月行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，合并子宮肌瘤行肌瘤剔除術(shù)162例患者與正常剖宮產(chǎn)術(shù)患者162例進(jìn)行比較，觀察比較兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、產(chǎn)褥病率等。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間有顯著性差異，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2h出血量、產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后5d惡露量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除是可行的，減少患者再次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少再次手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

子宮肌瘤是常見的妊娠合并癥， 約占妊娠的0.3%～1.2%。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術(shù)的提高及剖宮產(chǎn)率的上升， 剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到并發(fā)子宮肌瘤也增多。在剖宮產(chǎn)時(shí)，是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，目前意見尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)對(duì)本院162例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性，報(bào)道如下。

資料與方法

一.一般情況

2002年6月～2012年5月間住院分娩孕婦14354例，妊娠合并子宮肌瘤412例，發(fā)生率2.87%，其中妊娠前發(fā)現(xiàn)108例，妊娠期發(fā)現(xiàn)180例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)124例。412例中經(jīng)陰道分娩40例，自然分娩37例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)372例，其中70例因肌瘤位于宮頸、子宮角部或闊韌帶以及技術(shù)等因素未行肌瘤剔除術(shù)，302例行剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)，選取其中資料詳實(shí)的162例作為研究組，隨機(jī)抽取同期單純行剖宮產(chǎn)者162例作為對(duì)照組。兩組均無內(nèi)外科合并癥，年齡和孕周分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。

二.手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 行剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)行術(shù)前B超檢查，了解子宮肌瘤的大小、位置、數(shù)目、類型及與胎盤、胎兒的關(guān)系。備血，作好子宮切除的準(zhǔn)備。做好醫(yī)患溝通，其主要內(nèi)容是必要時(shí)切除子宮。

2.手術(shù)方式 兩組產(chǎn)婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后，除粘膜下肌瘤先行肌瘤剔除外，其余均為縫合子宮切口后行肌瘤剔除術(shù)。將子宮提到腹壁切口外， 先在肌瘤的四周注射縮宮素20U，加強(qiáng)局部收縮減少出血，用止血帶將子宮峽部扎住，阻斷來自子宮動(dòng)脈對(duì)宮體的血液供應(yīng)。從扎緊止血帶開始計(jì)時(shí)，直到最后一個(gè)肌瘤切口縫畢后放松止血帶。在瘤體上縱形切口直達(dá)瘤核，鈍性分離將瘤體剝出， 由于妊娠假包膜間界限不清，必要時(shí)行銳性分離，及時(shí)止血，直到子宮肌瘤剜出。必要時(shí)可將多余的組織剪去，創(chuàng)口創(chuàng)面分層間斷錯(cuò)開縫合瘤腔，不要留有死腔，盡量不穿透子宮內(nèi)膜，漿肌層用吸收線連續(xù)縫合包埋粗糙面，以防術(shù)后組織粘連。黏膜下肌瘤的手術(shù)方法是在縫合子宮切口之時(shí)先縫合切口兩側(cè)頂端各兩針， 暴露肌瘤，沿蒂部的基底部楔形切除，創(chuàng)面用可吸收線間斷縫合徹底止血。多發(fā)性肌瘤根據(jù)肌瘤位置、大小，盡量從同一切口內(nèi)取出多個(gè)肌瘤減少出血。松開止血帶， 有針眼處滲血，不必反復(fù)縫扎，可用止血紗布?jí)浩戎寡?。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染、縮宮素促子宮收縮與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相同。

三.觀察指標(biāo) 觀察兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后2h出血量、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后5天惡露量和產(chǎn)褥病率（產(chǎn)后6天內(nèi)，每日測(cè)體溫4次，其中2次體溫≥38℃），術(shù)中出血量估計(jì)采用容積法和稱重法。

四.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

一.手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

研究組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（p<0.05），兩組術(shù)中出血量比較無顯著差異（p>0.05）。

二.術(shù)后2h出血量和產(chǎn)褥病率

兩組術(shù)后2h出血量、產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后5d惡露量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均無顯著性差異（p>0.05）。

三.病理結(jié)果

術(shù)中診斷肌壁間肌瘤96例，漿膜下肌瘤48例，粘膜下肌瘤18例， 單發(fā)肌瘤126例，多發(fā)36例；肌瘤直徑1cm～10cm，直徑 >5cm者62例。162例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤，其中紅色樣變26例， 玻璃樣變8例。

討論

一.剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)安全可行

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)剔除，目前意見仍不統(tǒng)一。一種觀點(diǎn)是不主張剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)[1]。妊娠子宮高度充血，肌瘤變軟，手術(shù)剔除肌瘤時(shí)出血難以控制，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，術(shù)后易發(fā)生感染，而且產(chǎn)后肌瘤縮小，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為除漿膜下肌瘤外不建議行肌瘤剔除術(shù)。然而，隨著相關(guān)研究資料的不斷增加，這種觀念正在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變[2]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中遇到子宮肌瘤的幾率也日益增多，剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行肌瘤剔除可以使患者避免再次手術(shù)的痛苦。盡管孕期肌瘤軟化，但其為一實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，其周圍子宮肌層受壓后形成的假包膜仍然很完整，且孕期子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素敏感，子宮血流豐富有利于切口愈合。本研究結(jié)果證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤挖除時(shí)應(yīng)用止血帶，術(shù)中出血量或術(shù)后病率與單純剖宮產(chǎn)組無差異，不增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的。如果子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復(fù)，盆腔感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增加。妊娠終止后，體內(nèi)激素水平低落，肌瘤體積雖有所減小，但在生育期內(nèi)不會(huì)自行消失，且有繼續(xù)生長(zhǎng)和變性的可能性，肌瘤的存在就有再次手術(shù)的可能，這樣勢(shì)必給患者造成心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。本文資料結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)難度并無明顯增加，雖平均手術(shù)時(shí)間兩組有顯著差異（P<0.05），但出血量、產(chǎn)褥病率兩組均無顯著性差異（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)同時(shí)剔出子宮肌瘤并不增加出血量和術(shù)后病率。因而筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，并可免除二次手術(shù)之痛苦，可使近90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免切除子宮。

只要術(shù)者技術(shù)熟練，醫(yī)院具備輸血及急救條件，選擇好病例，術(shù)中、術(shù)后采取有效的預(yù)防措施，剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤是有價(jià)值和可行的。

參考文獻(xiàn)

[1]陳敘，于寧，常穎.剖宮產(chǎn)術(shù)中婦科腫瘤的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（10）：741.

[2]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（3）：179-180.轉(zhuǎn)