紀(jì)文巖臨證經(jīng)驗舉隅

【中圖分類號】R249.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0163-02

紀(jì)文巖是山東青島市中醫(yī)醫(yī)院心血管一科副主任醫(yī)師，吉中強(qiáng)院長的學(xué)術(shù)繼承人。紀(jì)老師臨證20余載，對心血管病、疑難雜病有豐富的治療經(jīng)驗及獨(dú)到見解，現(xiàn)將紀(jì)老師臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 胸痹

患者梁某，男，2013年 3月3日初診，后背肩部頻脹痛半天。患者半天前后背肩部固定脹痛，脹痛時疼痛難忍，需用力在后背部不適部位按壓并嗝氣后稍舒，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時表情痛苦。稍胸悶憋氣，煩躁不適，口干，口苦，耳鳴，大便干燥秘結(jié)，眠差。舌暗紅，苔黃，脈弦。既往“冠心病”病史9年。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。自訴無藥物食物過敏史。體格檢查：T：36.2℃ ，P：70次/分 R：18次/分，BP：135/90mmHg；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心界不大，心率70次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，劍下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，未觸及包塊，肝脾雙腎區(qū)無叩痛；脊柱及四肢未見異常，雙下肢無水腫。中醫(yī)診斷：胸痹 ，證候診斷：氣滯；西醫(yī)診斷：慢性缺血性心臟病。治法：行氣寬胸。處方：瓜蔞30g，薤白15g，半夏12g 黃芩15g，枳實(shí)12g，黃連9g，膽星15g，桂枝9g，葛根30g，柴胡15g，乳香9g，沒藥9g，生龍牡各30g ，麻黃9g，白芍15g，甘草6g，生大黃6g，蒼術(shù)15g。3 付，水煎服，日一劑?；颊叻靡粍弁次丛侔l(fā)作。2013年3月6日復(fù)診：患者后背肩部脹痛消失，無氣脹嗝氣，自覺舒適。無煩躁，稍口干口苦，大便干燥，睡眠好轉(zhuǎn)。舌暗紅，苔黃，脈弦。上方減麻黃，蒼術(shù)，繼服三付。

按：患者陣發(fā)性疼痛，發(fā)作時突然，無明顯誘因，表情痛苦，疼痛部位不確切，家屬按壓后略好轉(zhuǎn)，辨證當(dāng)屬氣滯血瘀；結(jié)合舌脈，考慮有痰熱內(nèi)阻，主方瓜蔞薤白半夏湯可行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸。半夏、膽星燥濕化痰，黃芩、黃連清熱化痰，柴胡宣發(fā)郁熱，升舉陽氣，枳實(shí)破氣除痞、乳香、沒藥、白芍活血止痛，麻黃亦可活血止痛，但不能久用。桂枝、葛根解肌通脈，大黃、蒼術(shù)瀉下行便，生龍牡安神，全方共奏行氣寬胸，活血止痛之功，故見奇效。

2 失眠

患者李某，女，36歲，門診號：6063295，2013年2月28日首診。主訴：睡眠差10余年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者10余年前因作息不規(guī)律失眠，偶有頭暈、頭脹、頭痛，雙眼發(fā)脹，干澀?？诟桑科鸢l(fā)苦，口中異味，入睡困難，易驚。經(jīng)行乳房脹痛，有血塊，煩躁，自覺發(fā)熱。納可，二便可。舌暗紅 ，有齒痕，苔薄白，脈弦滑。既往體健，無藥物及食物過敏史。 中醫(yī)診斷：不寐。辯證：肝郁化火。處方：柴胡15g，黃芩15g，黨參12g，半夏12g，當(dāng)歸9g，赤白芍12g，川芎12g，茯苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，梔子9g，豆豉9g，菖蒲15g，郁金15g，遠(yuǎn)志9g，生龍牡各30g，干姜6g，大棗12g，炒棗仁30g，7劑，水煎服，日一劑。1周后復(fù)診：睡眠較前明顯改善，夢多，口干較前明顯減輕，仍煩躁，大便較干，舌黯，齒痕，中間少許裂紋，苔薄白，脈弦滑，寸尺弱。上方改梔子豆豉各為12g，繼服6付。1周后復(fù)診，睡眠情況較好，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：失眠病因繁多，情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、瘀血內(nèi)停、痰火內(nèi)擾、病后體虛等皆可引起。天時之陰陽相交，與人體之寤寐一致。如少陽生發(fā)與樞機(jī)不利，則機(jī)體氣機(jī)升降失常，陰陽不交，心神不安則失眠。患者為肝膽郁熱，少陽升發(fā)與樞機(jī)不利，陰陽不交，心神不安，郁而化火，心情煩躁。方中柴胡和解少陽之邪，達(dá)郁結(jié)，發(fā)少陽郁火，半夏得陰而長，消痞散結(jié)；黃芩內(nèi)除煩熱；黨參、甘草、生姜、大棗健脾和胃，調(diào)和營衛(wèi)；白芍?jǐn)扛?、合營、止痛；當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血；茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕。遠(yuǎn)志、生龍牡安神益志，梔子、豆豉清心火，除煩解郁。諸藥合用，共奏和解少陽 ，宣發(fā)郁火 ，健脾化濕，安神益智之效。

3 頭暈

患者李某，男 ，就診日期：2012年2月21日 ，發(fā)病節(jié)氣：雨水。患者頭暈兩月余。兩月來常頭暈、頭脹，煩躁，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，晨起重。睡眠易醒，口不渴，無明顯乏力，二便正常。舌暗紅，苔薄少，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。自訴無藥物食物過敏史。體格檢查：T：36.4℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：145/90mmHg；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心界不大，心率76次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，劍下無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，未觸及包塊，肝脾雙腎區(qū)無叩痛；脊柱及四肢未見異常，雙下肢無水腫。中醫(yī)診斷：眩暈 ，證候診斷：肝陽上亢；西醫(yī)診斷：高血壓；治法：滋陰潛陽。處方：赤白芍 15g，天冬15g，麥冬 15g，懷牛膝15g，生龍牡各30g，玄參15g，柏子仁12g，炒棗仁30g，知母15g，山萸肉15g，川芎15g，梔子12g，豆豉9g. 7付，水煎服，日一劑。2012年3月1日復(fù)診：患者頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，頭脹減輕，煩躁好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善。舌暗紅，苔薄少，脈弦。上方繼服3付。

按：本案辨證為肝腎陰虛風(fēng)陽上擾證，弦脈主肝，當(dāng)滋肝體，以使亢上之陽潛降，清竅失擾，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。方中牛膝引血下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石體質(zhì)重而下行，善于平定上逆之挾血肝風(fēng)。二藥相伍，一剛一柔，主治血逆之標(biāo)實(shí)。龍骨、牡蠣滋陰潛陽、安神，赤白芍養(yǎng)血柔肝而緩肝風(fēng)之急，玄參天冬養(yǎng)陰而清熱，知母滋陰清熱，川芎活血行氣，止頭痛。山萸肉補(bǔ)肝腎，柏子仁養(yǎng)心安神，合梔子豉湯清心肝之火，合安眠之功。全方共奏滋陰潛陽，養(yǎng)心安神之效。