基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查結(jié)果分析與對策

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C 【文章編號】1672-3783（2013）12-0145-01

【摘要】目的 分析護(hù)理文書書寫中存在的原因，提高文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。方法 護(hù)理部2011-2013年通過每周下科室質(zhì)量檢查護(hù)理文書，將存在的問題進(jìn)行歸類總結(jié)、分析原因。結(jié)果 影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的主要因素是護(hù)理人員認(rèn)識不足，書寫不規(guī)范，法律意識薄弱，護(hù)理文書書寫質(zhì)控體系不完善。結(jié)論 通過分析護(hù)理文書書寫中存在問題的原因，有針對性地采取措施，組織學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)，提高書寫水平，平時自查、互查、抽查相結(jié)合，可提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；分析；對策

1.護(hù)理文書檢查結(jié)果

（1）體溫單楣欄項目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2013-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應(yīng)該用“平車”或“臥床”表示。（2）與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y”不能記錄在三測單?；颊邞?yīng)故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。（3）物理降溫后無記錄顯示，或沒進(jìn)行物理降溫卻有物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護(hù)理記錄單不一致或與病情不符。（4）危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單。 （5）手術(shù)病人次日“1”“2”“3”的記數(shù)。（6）病人灌腸后無記錄，或記錄方法不正確。（7）體溫、脈搏、呼吸監(jiān)測頻率不符合規(guī)定。 （8）醫(yī)囑單藥物過敏試驗結(jié)果漏填或無人簽名。（9）醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。（10）口服藥沒簽發(fā)藥時間。（11）肝、腎功能、血常規(guī)、、血凝檢查無人簽執(zhí)行時間。（12）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽字。（13）護(hù)理記錄不能完全如實地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄，內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)。（14）輸血病員血袋號記錄錯誤或記錄不全或無二人核對簽名。（15）各種出入量記錄只有量，對引流液性質(zhì)及顏色無記錄或記錄不全，出入量小結(jié)、總結(jié)不準(zhǔn)確。

2.原因分析

2.1部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

2.2護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全、或者已經(jīng)做了處理而不做記錄等現(xiàn)象。護(hù)理措施記錄不完整，護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，護(hù)理效果動態(tài)評價不及時。護(hù)理文書記載了對病人治療、護(hù)理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。而有的護(hù)理記錄重點(diǎn)的護(hù)理內(nèi)容沒有在護(hù)理記錄中反映，或記錄針對性不強(qiáng)，未能動態(tài)反映病人的病情、治療和護(hù)理效果，在搶救危重病人時，因繁忙未能及時記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫(yī)療糾紛時是必究的法律責(zé)任[1]。

2.3個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。

2.4護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專科特點(diǎn)及患者個性化特點(diǎn)。

2.5護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤.患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

3.對策

3.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，我院積極鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時加強(qiáng)護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理文書是根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分[3]。為防范醫(yī)療護(hù)理爭議，護(hù)理人員不僅要樹立遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)的意識，還要樹立證據(jù)意識和維權(quán)意識。

3.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為患者提供一流的護(hù)理服務(wù)，重視對患者進(jìn)行健康教育及有效溝通，同時也要及時、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.3科室內(nèi)組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫不規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

3.4科室成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組（根據(jù)科室人員分3-5組），由科室護(hù)理骨干任組長，每組1-2名組員，每周對護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)檢查1-2次，并有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科室護(hù)士長，護(hù)士長在一周內(nèi)在全科護(hù)士會上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見及措施。

3.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實。

討論

醫(yī)院要發(fā)展，質(zhì)量是關(guān)鍵。通過分析護(hù)理文書書寫中存在問題的原因，有針對性地采取措施，我院的護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高，2011年9月～2013年9月，我院檢查以及抽查出院病歷和在院病歷638份，所有護(hù)理記錄評分均高于90分，合格率為98%。護(hù)理文書書寫過程中存在的問題有了明顯改進(jìn)，雖然仍有護(hù)理記錄涂改、記錄不及時、頁碼錯誤和楣欄項目填寫不完整等問題，但通過以上數(shù)字可以看出，我院采取的對策是有效的、切實可行的。通過加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士的專業(yè)知識法律法規(guī)知識、病歷書寫知識以及質(zhì)量監(jiān)控知識，增強(qiáng)了護(hù)理人員對護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行書寫，從而使護(hù)理文件書寫質(zhì)量得以提高。護(hù)理管理者通過加強(qiáng)對護(hù)理文件質(zhì)量管理和控制，對書寫中存在的缺陷進(jìn)行及時糾正，在進(jìn)行護(hù)理記錄的過程遏制了護(hù)理文件書寫缺陷的形成，達(dá)到了保障醫(yī)療安全、提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃文娟，濮品潔，張紅芳等.護(hù)理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題.中國實用護(hù)理雜志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定看臨床護(hù)理存在的缺陷及防范對策.華醫(yī)院管理雜志，2004，12（20）：733.

[3]李和平，李梅.病歷書寫規(guī)范.山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，11：3