中心靜脈導(dǎo)管在結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用探討

【中圖分類號(hào)】R521.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0141-02

【摘要】目的 探討中心靜脈導(dǎo)管（PICC）持續(xù)胸腔閉式引流替代反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，觀察組40例患者采取中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸腔閉式引流治療，對(duì)照組40例采取反復(fù)多次胸腔穿刺抽液治療，比較兩組患者胸腔積液吸收時(shí)間，胸膜肥厚情況，患者耐受度及不良反應(yīng)等。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組相比，前者在胸液消失天數(shù)、平均住院天數(shù)、胸膜肥厚、粘連包裹等方面優(yōu)于后者（P<0.01）。不良反應(yīng)少、耐受度好患者易于接受。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性滲出性胸膜炎；中心靜脈導(dǎo)管；應(yīng)用

結(jié)核性滲出性胸膜炎（TEP） 在我國(guó)是一種常見病、多發(fā)病。由于TEP導(dǎo)致胸腔積液，易于形成膿胸、胸膜肥厚等，使肺功能減退，并可出現(xiàn)肺部反復(fù)感染、咯血等并發(fā)癥，對(duì)病人危害較大[1]。傳統(tǒng)治療方法多采用在抗癆藥物全身化療的基礎(chǔ)上每周3次胸穿排液治療。因抽液次數(shù)較多，增加了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了胸腔感染的機(jī)會(huì)。為減少穿刺，提高治療依從性，有學(xué)者建議采用胸腔置管引流治療TEP [2]。現(xiàn)選取我科近兩年40例采取中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸腔閉式引流治療患者，進(jìn)行回顧性分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

觀察組：選取近兩年40例我科收治TEP患者。其中男25例，女15例，年齡18～67歲；中等量積液31例，大量積液9例。對(duì)照組：四年前40例我科收治TEP患者。其中男26例，女14例，年齡18～68歲中等量積液30例，大量積液10例。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度如體溫，胸水B超CT影像提示胸水量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者均選取為首次發(fā)病，未用抗結(jié)核藥物者。

1.2治療方法

兩組均予常規(guī)異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗結(jié)核治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予：在B超定位后，常規(guī)胸穿，胸腔置入PICC，安舒妥貼膜固定，外接無菌引流袋，控制引流速度，每小時(shí)引流量不超過300mL，每日不超過1000 mL，直到胸水引凈為止。閉管1天，B超提示無水后，拔管。對(duì)照組給予：B超定位，常規(guī)胸穿，每次不超過1000 mL，每周3次，直至抽不出或胸水B超提示液性暗區(qū)≤1.0cm為止。

1.3療效評(píng)價(jià)

采用B超及胸片或CT檢查，測(cè)量胸腔積液、胸膜厚度，判斷有無胸膜包裹及粘連。計(jì)算兩組胸液消失時(shí)間，住院天數(shù)，有無胸膜反應(yīng)、胸膜肥厚等情況，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié) 果

治療組與對(duì)照組在胸液消失天數(shù)、平均住院天數(shù)、胸膜肥厚、胸膜粘連包裹發(fā)生率上比較差異有顯著性（P<0.01），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。在血?dú)庑丶按┐虝炨槪ㄐ啬し磻?yīng)）的發(fā)生率、膿胸發(fā)生率上差異無顯著性（P>0.05）。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率少、耐受度好易于被患者接受。詳見表1。

討 論

TEP是結(jié)核分支桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸膜腔而引起的胸膜炎癥[3]。近年發(fā)病率有抬頭[4]。合理的抗結(jié)核藥物治療及充分及早引流胸液是治療TEP的兩個(gè)重要方面。文獻(xiàn)報(bào)道胸膜肥厚的發(fā)生與就診時(shí)間、胸水蛋白含量多少及胸穿抽液是否及時(shí)有關(guān)[5]。傳統(tǒng)的抽液方法雖然也可有效防止了胸膜增厚及包裹性胸膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，但胸穿抽液中常出現(xiàn)出血、氣胸、痛性暈厥、肺水腫、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。且部分患者不能耐受胸穿過程，影響胸液的抽出，使不適癥狀得不到緩解加重心理壓力，易導(dǎo)致胸膜肥厚包裹積液的形成，增加了結(jié)核性膿胸的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用PICC胸腔置入持續(xù)引流胸水與傳統(tǒng)的間斷抽液治療相比，優(yōu)勢(shì)明顯。在胸水消失天數(shù)、住院平均天數(shù)，胸膜肥厚粘連等方面差異有顯著性（P<0.01）。雖然在其他方面（出現(xiàn)血?dú)庑丶按┐虝炨樀陌l(fā)生率以及出現(xiàn)膿胸的感染機(jī)會(huì)等）發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但資料也顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，PICC引流胸水主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：（1）組織損傷?。簩?dǎo)管有良好的生物相容性。因?qū)Ч苋彳?，可避免在抽氣排液注藥過程中患者咳嗽等原因照成對(duì)肺組織的損傷。且較普通穿刺針及胸腔引流管細(xì)，置管損傷小，置入后患者易耐受。（2）操作簡(jiǎn)單：引流只需要一次穿刺，操作省時(shí)，患者不需久坐，安全性高。又因避免多次穿刺，減少損傷機(jī)會(huì)，減輕患者疼痛和心理負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。（3）不良反應(yīng)?。撼掷m(xù)可控制引流能避免復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。胸膜肥厚粘連、出血、氣胸、胸膜反應(yīng)、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥明顯減少。（4）治療依從性高：抽液次數(shù)少，減輕了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間。胸水消失快，癥狀緩解明顯，提高患者治療信心。（5）方便治療：便于胸腔注藥治療。尤其對(duì)于出現(xiàn)胸膜肥厚包裹至胸水不易引流者，胸腔注入尿激酶有很好的療效[6]。反復(fù)進(jìn)行胸腔灌洗及注藥治療時(shí)，引流管小不影響體位及睡眠。

在臨床上我們也觀察到PICC引流時(shí)應(yīng)注意：穿刺部位不宜過高，否則胸水引流不徹底。引流管不宜過深，否則出現(xiàn)打折影響引流，有時(shí)隨著胸水的減少可出現(xiàn)胸痛；不宜過淺，否則易滑脫。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理：避免污染管腔堵塞。引流時(shí)注意密封防止漏氣形成人工氣胸。注意固定，尤其更換安舒妥貼膜時(shí)防止管脫落。

參考文獻(xiàn)

[1]陳繼祥等.結(jié)核性膿胸40例臨床分析.臨床肺科雜志[J]，2008，13（9）：1147—1148.

[2]丁玉平.結(jié)核性滲出性胸膜炎治療的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志 2009，3（14）：36l-362.

[3]馬鈺，朱莉貞，潘毓萱主編.結(jié)核病.人民衛(wèi)生出版社，2006：229-242.

[4]Peto HM，Pratt RH，Harrington TA，et.Epidemiology of extrapulomonary tuberculosis in the United States.1193-2006[J].Clin Infect Dis，2009，49（9）：1350-1357.

[5]劉建峰，易啟行.結(jié)核性滲出性胸膜炎并發(fā)胸膜增厚的相關(guān)因素分析.中國(guó)醫(yī)療前沿[J]，2008，？03（13）45.

[6]孫遜，王永進(jìn)，蔣超英.胸膜腔內(nèi)注入纖溶劑治療滲出性胸膜炎的研究進(jìn)展[J] .國(guó)際呼吸雜志，2010，30（14）：868-872.