術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷和治療

【中圖分類號】R574 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0131-01

【摘要】目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的早期診斷和治療方法。方法 分析2002-----2012年50例術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction ，EPISBO）患者的臨床資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不難診斷EPISBO；其保守治療方法包括全腸外營養(yǎng)支持、胃腸減壓、生長抑素和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、大承氣湯胃管注入等。結(jié)果 50例病人均經(jīng)保守療法治愈，平均治愈時間為16天。結(jié)論 采用保守療法治療EPISBO效果良好。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后早期炎性腸梗阻 診斷 治療

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction ，EPISBO）系指腹部手術(shù)后早期，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫和滲出所引起的炎癥性粘連性腸梗阻。其診斷和治療有其特殊性，我們總結(jié)分析了2002年12月----2012年10月50例EPISBO的診治經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本組50例（男31例，女19例）平均年齡42歲，均符合EPISBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)的病史；②術(shù)后可能有少量通氣或通便，但一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀；③腹痛癥狀不顯著，查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅韌，腸鳴音減少；④給予胃腸減壓、解痙治療后癥狀能緩解，肛門能排氣、排便，但一旦進食病人又出現(xiàn)梗阻癥狀；⑤腹部CT顯示腸壁水腫、增厚、腸袢粘連成團以及腸腔積氣、腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等。

50例中腸梗阻術(shù)后12例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后10例，胃癌根治術(shù)后6例，潰瘍病穿孔行胃大部切除術(shù)后6例，闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎術(shù)后5例，外傷性腸破裂修補術(shù)后5例，胰十二指腸切除術(shù)后5例，急性壞死性胰腺炎術(shù)后1例。經(jīng)過1次腹部手術(shù)的28例，經(jīng)過2次及以上的22例，最多者達6次。發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)37例，1---2周13例，18例發(fā)生于腸功能恢復(fù)、病人進食后，8例曾一度腸功能恢復(fù)，隨之又出現(xiàn)腹脹、嘔吐。所有病人均有不同程度的腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等，無明顯陣發(fā)性劇烈腹痛。

1.2 治療方法 本組均采用非手術(shù)方法治療，包括：①胃腸減壓，并注入甘油；②全腸外營養(yǎng)支持（TPN），糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；③對部分胃液丟失較多（>600ml/天）患者給予生長抑素治療，其中4例使用生長抑素8肽（善寧0.1mg/8h）平均9天；2例使用生長抑素14肽（旋他寧3mg/12h）平均12天，④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松5mg靜脈注射，1次/8h，一周后逐漸停藥；⑤給予廣譜抗生素及甲硝唑等防治感染；⑥復(fù)方大承氣湯胃管注入，夾閉胃管2 h，1次/天；⑦其他治療包括補充白蛋白、應(yīng)用抑酸劑、谷氨酰胺二肽。

上述治療后如病情有所好轉(zhuǎn)，腹部變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素，同時用溫鹽水洗胃和灌腸，刺激胃腸道蠕動，清除腸腔內(nèi)積存的糞便，對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病例，可用新斯的明（1mg/6—8h，肌注）以促進腸蠕動。如治療后大量排出水樣便，則是梗阻緩解重要標(biāo)志，可開始給予消化道動力藥物幫助胃腸道排空，并維持到能夠正常進食為止。

2.結(jié)果

通過上述非手術(shù)方法治療后，無一例再手術(shù)，均獲滿意效果。其中36例2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，14例3周內(nèi)治愈，平均治愈時間16天。治療期間未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

3.討論

EPISBO的可能病因包括：①腸管粘連的廣泛分離；②長時間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷；③腹腔內(nèi)無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其他導(dǎo)致腹腔內(nèi)無菌性炎癥物質(zhì)殘留的因素。因此，EPISBO主要發(fā)生于手術(shù)操作范圍廣、腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、創(chuàng)作重、炎性滲出多、腸管漿膜面廣泛受損或壞死組織殘留，特別是曾多次經(jīng)歷手術(shù)的病例，根據(jù)臨床特征，結(jié)合腹部平片，EPISBO一般不難診斷，但須排除腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、吻合口狹窄等情況。在診斷時可行腹部CT，如顯示腸壁水腫、增厚、腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等征象，即可診斷。

關(guān)于EPISBO的治療，目前以中西醫(yī)結(jié)合保守治療為主，本組50例均經(jīng)保守治療痊愈。其中有幾點需要強調(diào)和注意：①在TPN基礎(chǔ)上使用生長抑素，可有效抑制消化液分泌和局部炎癥反應(yīng)，減少腸內(nèi)炎性滲出，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動的恢復(fù)，對胃液丟失較多（>600ml/天）的患者應(yīng)給予生長抑素治療。本組患者中有4例使用善寧，2例使用施他寧，效果好；②地塞米松具有確切的抗炎和減輕腸管粘連的作用，并促進腸壁水腫的消退；本組患者中有34例使用地塞米松③大承氣湯有通里攻下、活血化淤、清熱解毒之功效，有利于腸功能恢復(fù)；④炎性腸梗阻患者液體出入量比較大，營養(yǎng)支持過程中必須嚴(yán)格監(jiān)測體液平衡和電解質(zhì)的變化。

本組病人在治療過程中沒有出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，說明EPISBO經(jīng)保守治療大部分都可治愈，要有耐心，不要貿(mào)然手術(shù)，因為發(fā)生EPISBO時腸管水腫，互相粘連，甚至呈腦回狀或冰凍狀，手術(shù)分離時易損傷腸管，造成腸瘺。在治療過程中，要密切觀察腹部體征變化，如病情進行性加劇，體溫持續(xù)上升，腹痛腹脹進行性加重，甚至出現(xiàn)腸絞窄及腹膜炎跡象，應(yīng)警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能，及時調(diào)整治療方案，必要時可進行手術(shù)治療

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