骨科外傷普通X線平片常漏診的原因及對策

【中圖分類號】R816 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0118-01

【摘要】目的：分析骨外傷普通X線平片漏診的原因，探討減少X線平片漏診的對策。方法：2003年3月至2013年3月，本研究收集骨外傷726例，在臨床診斷中普通X線平片共漏診19例，回顧分析漏診的原因。結果：726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。結論：對于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進行X線診斷時要多與患者進行溝通，仔細觀察患者的癥狀，對可疑骨折患者進行CT等其它診斷手段進行確診，以提高患者的診斷率。

【關鍵詞】骨科外傷；普通X線平片；漏診原因；對策

對骨科外傷進行診斷通常先通過照射普通X線平片，但是由于照射的部位、條件及方法等因素，常常會存在漏診的情況，耽誤患者的最佳治療時間，影響患者的治療和預后，并引發(fā)醫(yī)療糾紛，對患者、醫(yī)生及醫(yī)院造成不必要的損失。本研究收集2003年3月至2013年3月，10年間在荊州市中心醫(yī)院骨外傷普通X線片漏診的19例骨外傷，分析漏診原因，并提出減少普通X線漏診的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年3月至2013年3月，我們共收集骨科外傷患者726例，其中男患者487例，女患者239例，年齡最小的患者3歲，年齡最大的患者86歲，726例患者中702例為傷后12h內立即進行X線平片檢查，24例為傷后7d進行X線平片檢查，并且在傷后2個月內進行復查。

1.2 確診方法

初診均使用島津XUD150L-F 500mA高頻X線機攝片，采用柯達8900CR數字掃描成像。通過復診收集到19例漏診的患者，其中復診最短時間為1天，最長時間為34天。

1.3 典型病例分析

例1，男性，76歲。車禍后1小時。初診雙下肢X線平片提示“右側股骨干骨折”，在適當固定股骨干后，患者病情穩(wěn)定，但出現關節(jié)或膝關節(jié)活動受限或障礙。復查X線片顯示髖關節(jié)和膝關節(jié)有合并性損傷。

例2 女性，42歲。右足扭傷3小時。初診右足正位片X平片提示“急性軟組織挫，未見明顯骨折”。2周后，仍行走不利。復查右足正、側位片，可見右第五趾第一節(jié)趾骨近端內側可見一小三角形骨碎片游離，相應部位骨質缺損，影像學診斷“右第五趾骨第一節(jié)趾骨近端骨折”。

例3 男性，3O歲。騎電動車是跌倒，前臂著地45分鐘。初診X線平片提示“左尺骨上、中段交界處骨折”。1天以后復診“左尺骨上、中段交界處骨折合并橈骨頸骨折”。

2 結果

726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。

3討論

3.1 骨科外傷普通X線平片漏診的原因

3.1.1對一些特殊部位的漏拍

對一些骨科外傷的特殊部位往往會存在漏拍的情況，例如對胸部的膈下肋骨骨折[1]，對鎖骨骨折漏拍肩部鎖骨、踝部骨折漏拍跖骨骨折、股骨干骨折漏拍髖關節(jié)和膝關節(jié)等（如例1）。

3.1.2 X線平片照射存在的弊端

X線平片在進行照射時由于它本身存在弊端，它是將X線投照在各種結構的重疊投影，這就會在一定程度上造成幾何失真，特別是對于身體上的一些特殊的骨骼結構或不規(guī)則骨骼的復雜區(qū)域等如果出現骨折的情況，X線平片上又顯示不出骨折線[2]。因此，單純依靠X線平片而不結合CT檢查進行診斷，會造成醫(yī)生對患者的漏診（如例2）。

3.1.3 患者配合不佳

患者對X線平片的拍片過程是否配合也會影響醫(yī)生對患者的診斷，例如一些較為嚴重的患者、智障的患者及小兒患者等在進行拍片時對醫(yī)生的要求不配合，從而導致了對一些特殊復雜部位的漏拍[3]。

3.1.4 醫(yī)生工作責任心不強或業(yè)務能不強導致漏診

有些醫(yī)生由于自身的素質不高，同時也沒有高度的責任感，這就導致了在對患者進行檢查時存在不耐煩的心理，特別是對一些重癥患者和智障患者在拍片時的配合，都會導致醫(yī)生對患者出現漏診的情況。還有些醫(yī)生由于自身的業(yè)務能力不強。對一些特殊部位的骨折（尤其是關節(jié)），部分骨科醫(yī)生如果沒有清晰的概念，不能做到準確診斷（如例3）。還有的醫(yī)生只注重看片子，忽略患者的病史、臨床表現以及查體結構，也會導致漏診。

3.1.5 醫(yī)院環(huán)境嘈雜

環(huán)境也是導致骨外傷普通X線平片造成漏診的重要因素，眾所周知，醫(yī)生在對患者進行診斷時往往受到外界環(huán)境的干擾比較大，如果外界環(huán)境不安靜，有很多閑雜人等在吵雜，再加上一些患者對醫(yī)生進行催討，這就會使醫(yī)生對患者的病情產生漏診。

3.2提高X線平片對骨科外傷檢出率的有效措施

3.2.1 結合其它診治手段減少漏診率

X線平片在對一些特殊復雜的骨折部位進行診斷時存在弊端，單純以X線平片進行骨科外傷診斷的相關數據研究表明，這種漏診的假陽性為58.7%。因此，要將X線平片和CT檢查相結合，將特殊復雜部位的拍攝與多體位透視點片相結合，從而減少對骨科外傷的漏診[4，5]。

3.2.2 醫(yī)生要提高自身的素質減少漏診

第一，醫(yī)生要有高度的責任心，在針對一些情況比較特殊的患者時一定要耐心細致不能表現出不耐煩，在對患者進行了到位的體檢時，一定要細致地耐心的引導患者擺出精準的體位配合拍片[6]。

第二，骨科醫(yī)生對專業(yè)素質能力的要求較高，要想盡量避免對患者出現漏診，必須有高資歷、高能力、細心的骨科醫(yī)生對一些復雜的病情進行把關，并通過研討會的方式進行病情商討。同時作為骨科醫(yī)生必須不斷的加強自身的業(yè)務知識學習，對一些典型的病例進行集中學習，并要注重對專業(yè)知識的積累和學習。

第三，骨科醫(yī)生要定期組織集體會診，對一些復雜的骨科外傷病情進行集體閱片，從而排除由于個別醫(yī)生的個人因素造成的漏診。

3.2.3 緊密結合臨床，綜合分析

骨外傷的診斷必須要做到把臨床、病例和X線緊密結合起來，得出最終診斷結論。追問患者的病史、詢問和觀察患者臨床表現，采取合理的查體手法，對骨外傷的診斷都非常重要。

3.2.4 醫(yī)院要制定合理的政策

由于醫(yī)生的工作量很大，通常情況下還必須值夜班，這就直接導致了醫(yī)生由于休息不足而工作狀態(tài)不好，在這樣的狀態(tài)下工作，醫(yī)生往往會忽視一些診斷細節(jié)，造成漏診誤診，因此醫(yī)院必須制定科學合理的政策保證醫(yī)生的工作精力和工作熱情。

3.2.5 提供良好的醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)院環(huán)境的好壞與否無論是對患者還是醫(yī)生都十分重要，良好的醫(yī)院環(huán)境有利于患者的安心靜養(yǎng)，同時也利于醫(yī)生在安靜的環(huán)境對患者進行細心準確的診斷，因此醫(yī)院必須采取有效措施保障提供一個良好的醫(yī)院環(huán)境，具體可以通過在一些拍片室避免無關人員的來回進出及室內的環(huán)境安靜等。

3.2.6及時對患者進行隨訪

有些患者屬于隱形骨折，在檢查的當時并沒有進行顯現，但是在隨后對患者進行復檢時就能夠很明顯的發(fā)現，如果骨科醫(yī)生能夠在隨訪中及時的發(fā)現病情，就不會導致骨折端的移位，通常的隨訪時間一般為7-14天。

綜上所述，醫(yī)生對骨科外傷進行的診斷直接關系到患者的病情，如果醫(yī)生對患者不能進行準確的診斷勢必會造成醫(yī)療糾紛。對于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進行X線診斷時要多與患者進行溝通，仔細觀察患者的癥狀，對可疑骨折患者進行CT等其它診斷手段進行確診，以提高患者的診斷率，此外，還要為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，制定良好的政策，及時對患者進行隨訪。

參考文獻

[1]吳茂鑄，林革.外傷性肋骨骨折X線漏診原因分析和對策[J].中醫(yī)正骨，2007，9（3）：15-16

[2]馬玉富.骨關節(jié)外傷的X線誤診或漏診原因分析及其對策[J].實用醫(yī)技雜志，2003，10（7）：701-702

[3]陳紹德.骨科外傷平片易漏的部位、成因及對策[J].中國誤診學雜志，2010（3）：584-585

[4]王志純，張德昌，馬貴，等.肋骨骨折首次X線平片檢查[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2002（10）：277-277

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[6]王洪濤.肋骨骨折X線平片的漏診原因分析[J].當代醫(yī)學，2012（1）：100-101