超聲乳化聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療合并白內(nèi)障的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離臨床研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R779.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0110-01

【摘要】目的：探討晶狀體超聲乳化、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合治療視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障的臨床療效。方法：根據(jù)手術(shù)方式分為A組60例（60眼），行白內(nèi)障摘除+玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)。B組40例（40眼），先行晶狀體超聲乳化術(shù)后行后行玻璃體切除術(shù)，手術(shù)分兩次完成，兩次手術(shù)間隔時(shí)間7-10天。68眼（68%）植人折疊式人工晶體，32眼（32%）未植人人工晶體。術(shù)后隨訪6一36（平均12.5）個(gè)月。主要指標(biāo)：術(shù)前與術(shù)后視力以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組術(shù)后視力與術(shù)前均有提高（P<0.05）。術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）：A組視力≥0.05者38眼（63%），≥0.1者19眼（32%）。B組（BCVA） ≥0.05者24眼（60%），≥0.1者12眼（30%），兩組之間沒(méi)有顯著性差異。后發(fā)障發(fā)生率：未植人人工晶體組較植入人工晶體組高。結(jié)論： 超聲乳化聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療并發(fā)白內(nèi)障的視網(wǎng)膜脫離患者可取得理想的效果，適應(yīng)證選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜脫離 超聲乳化 玻璃體切割 白內(nèi)障

玻璃體切割術(shù)已廣泛應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病，白內(nèi)障是玻璃體切割術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其危險(xiǎn)因子包括年齡，術(shù)中氣體，硅油的使用，術(shù)前已有白內(nèi)障的存在等。正因?yàn)槿绱耍變?nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割加人工晶狀體植入術(shù)開(kāi)始顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，國(guó)外已有不少關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割及人工晶狀體植入術(shù)的報(bào)道.對(duì)于視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障的患者既往采用的手術(shù)方法常對(duì)早中期白內(nèi)障不予處置單純作玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，或分期手術(shù)療效常不能令人滿意 。但臨床上我們應(yīng)用玻璃體切除手術(shù)同時(shí)或分步聯(lián)合晶狀體超聲乳化（根據(jù)情況植入或者不植人人工晶狀體）治療白內(nèi)障合并玻璃體視網(wǎng)膜病變100例（100眼），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1.資料與方法 收集2004年8月至2009年8月合并有晶狀體混濁的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病例共100例（100眼），其中男65例65只眼，女35例35只眼，年齡31-81歲，平均58.61±8.21歲。術(shù)前視力：光感至眼前手動(dòng)65眼，眼前10cm指數(shù)至眼前50cm指數(shù)22眼，0.01至0.2者13眼。其中黃斑裂孔8例8只眼，當(dāng)?shù)?次或2次外路手術(shù)未成功者10例10只眼，當(dāng)?shù)鼗虮驹喝∮秃髲?fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離6例6只眼。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變程度C1～D3，屈光狀+0.50D～-20.00D。根據(jù)手術(shù)方式分為A組60例（60眼）：白內(nèi)障摘除+玻璃體切除視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。B組40例（40眼）分兩步進(jìn)行的白內(nèi)障超聲乳化，之后玻璃體切除手術(shù)。

2.手術(shù)方法術(shù)前先行詳細(xì)的眼科裂隙燈、 直接檢眼鏡、三面鏡、B超等檢查，均為同一醫(yī)生主刀進(jìn)行。球后麻醉后行鞏膜隧道切口3.2一3.5mm，前房注入Healon后，作5mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，囊膜下及皮質(zhì)下充分水分離，采用分割碎核法囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，抽吸干凈殘余皮質(zhì)，根據(jù)情況植入或者不植入人工晶狀體，隨后完成經(jīng)典的睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)， 盡可能徹底清除前、后段及周邊基底部玻璃體，剝除視網(wǎng)膜前膜，全氣液交換，C3F8或硅油眼內(nèi)填充。A組60例（60眼）復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病例，均行聯(lián)合手術(shù) ，有42只眼植入折疊式后房型藍(lán)光濾過(guò)的人工晶狀體。有10例外傷未植入人工晶狀體，另8例高度近視也未植入人工晶狀體。B組40例（40眼）復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病例，分兩步進(jìn)行，先行白內(nèi)障摘除，之后行玻璃體切除手術(shù)。

3.結(jié)果：術(shù)后視力患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，兩組術(shù)后視力與術(shù)前均有提高（P<0.05）。術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）：A組視力≥0.05者38眼（63%），≥0.1者19眼（32%）。B組（BCVA） ≥0.05者24眼（60%），≥0.1者12眼（30%），兩組之間沒(méi)有顯著性差異。

4.討論：玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者多合并白內(nèi)障，此類(lèi)患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可明顯加重和加快白內(nèi)障的發(fā)展。為使玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)獲得清晰視野，術(shù)后患者獲得較好的視力恢復(fù)，傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù)，這不僅有可能延誤對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療，而且增加了患者在精神和經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)道對(duì)此類(lèi)患者行玻璃體聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)，術(shù)中保留晶狀體前囊膜以植入后房型人工晶狀[2] 。如果白內(nèi)障不是很?chē)?yán)重，是否保留晶狀體就需要結(jié)合患者的具體情況來(lái)決定，一般傾向于白內(nèi)障摘除聯(lián)合手術(shù)[3]。白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)有其優(yōu)越性，首先摘除晶狀體之后，擴(kuò)大了眼內(nèi)可操作的空間，便于切除玻璃體基底部及處理前部病變，同時(shí)避免了術(shù)后晶狀體混濁對(duì)眼底檢查和治療的影響。我院進(jìn)行了晶狀體超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除及人工晶狀體植入的三聯(lián)手術(shù)。該聯(lián)合手術(shù)對(duì)組織損傷小，鞏膜隧道切口術(shù)后僅縫1～2針或不縫針，對(duì)角膜曲率影響小，術(shù)后散光小。在玻玻璃體切割術(shù)中，鞏膜隧道切口始終可保持良好的閉合狀態(tài)，有利于對(duì)后段的觀察和維持眼內(nèi)壓，減少了合并有糖尿病或其他有視網(wǎng)膜新生血管形成的患眼在術(shù)后發(fā)生虹膜紅變和新生血管性青光眼的危險(xiǎn)性。但其潛在的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)的技術(shù)熟練程度要求高，先前存在的葡萄膜炎會(huì)在手術(shù)后有較重的炎癥反應(yīng)。

下面筆者針對(duì)手術(shù)中的一些問(wèn)題作如下探討：

1.主要并發(fā)癥及處理 （1）術(shù)后角膜水腫 （10.7%）[4]。其中A組有8眼（13.3%）出現(xiàn)術(shù)后角膜水腫， B組有5眼（12.5%）出現(xiàn)術(shù)后角膜水腫，兩組無(wú)顯著性差異。水腫原因可能為術(shù)中灌注液長(zhǎng)時(shí)間的沖擊以及晶狀體核和手術(shù)器械的接觸，超聲乳化時(shí)能量過(guò)大或距離角膜緣內(nèi)皮過(guò)近，硅油過(guò)多填入形成高眼壓等。兩組13眼發(fā)生角膜水腫者晶狀體核密度多為Ⅳ級(jí)，超聲乳化時(shí)間均在3min以上。條紋狀角膜混濁多于術(shù)后5～7天內(nèi)自愈，斑塊狀水腫一般持續(xù)2～3周消退。我們認(rèn)為要減輕術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率，在術(shù)中應(yīng)保持眼壓平穩(wěn)，操作輕巧。超聲乳化頭始終在瞳孔區(qū)囊袋內(nèi)，盡量遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮；超聲能量適中，避免高能量操作。同時(shí)，氣液交換后需注意通過(guò)睫狀體平坦部向玻璃體腔內(nèi)注入硅油的量，避免術(shù)中及術(shù)后的高眼壓而引起角膜水腫。

（2）術(shù)中后囊膜破 （3.6%）[5]。其中A組有4眼出現(xiàn)術(shù)中后囊膜破裂，B組有2眼出現(xiàn)術(shù)中后囊膜破裂，不包括患者外傷引起的后囊膜破裂。主要原因：超聲乳化頭誤吸后囊膜；晶狀體核銳利邊緣刺傷；手術(shù)器械的機(jī)械性損傷。由于伴有復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的白內(nèi)障不同于普通的白內(nèi)障，特別是伴有脈絡(luò)膜脫離或睫狀體上皮脫離的白內(nèi)障在行超乳時(shí)，術(shù)中往往眼壓偏低，乳化時(shí)易引起角膜內(nèi)皮的皺褶而影響操作視野誤傷后囊膜。乳化期間發(fā)生后囊膜破裂情況復(fù)雜，必須根據(jù)具體情況采取合理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。尤其當(dāng)乳化初始階段就發(fā)生后囊膜破裂伴玻璃體脫出，不宜嘗試?yán)^續(xù)進(jìn)行乳化操作。要立即改變術(shù)式，改為囊外摘除式。兩組發(fā)生后囊膜破裂共6眼，均屬密度為Ⅲ級(jí)以上的晶狀體核，在超聲乳化晶狀體核時(shí)發(fā)生。發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂時(shí)，核約2/3以上未被乳化，術(shù)中及時(shí)改變手術(shù)方式，擴(kuò)大切口，改用ECCE術(shù)式將晶狀體核娩出，避免了晶狀體核墜落到玻璃體中的嚴(yán)重并發(fā)癥。

（3）虹膜損傷。主要是因?yàn)樵诔暼榛^(guò)程中，瞳孔縮小致使乳化頭誤吸虹膜而造成瞳孔緣虹膜缺損。本組病例為合并白內(nèi)障的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，部分病例由于虹膜萎縮或虹膜后粘連等原因術(shù)前瞳也小，不易散大。同時(shí)手術(shù)中器械觸及虹膜和術(shù)中低眼壓都會(huì)刺激瞳孔縮小。遇到這些小瞳孔的白內(nèi)障行超乳手術(shù)，容易誤吸虹膜造成虹膜損傷。因此，術(shù)前要充分散大瞳孔。手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)瞳孔有縮小趨勢(shì)時(shí)，可頻點(diǎn)散瞳劑。對(duì)于不易散大的小瞳孔可試用虹膜拉勾或虹膜牽開(kāi)器。制作鞏膜隧道切口要規(guī)范。在乳化時(shí)要盡量依靠吸引力的作用將晶狀體核的碎塊吸到超乳頭上，乳化頭盡量不要和虹膜相接觸。

（4）葡萄膜反應(yīng)，輕者為房水混濁，重者瞳孔區(qū)晶狀體表纖維素樣滲出。但在局部應(yīng)用點(diǎn)必舒眼膏及氟米龍眼藥水一周以后，滲出均可吸收，未見(jiàn)晶體前膜形成，晶狀體表面清潔。A組（50眼）前房有滲

出，房水混濁者20眼，占40%。B組（20眼）前房有滲出，房水混濁者14眼，占35%。兩組之間無(wú)顯著差異。

2.手術(shù)中的體會(huì)

晶狀體超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術(shù)包括數(shù)個(gè)步驟，操作復(fù)雜且具有一定危險(xiǎn)性，所以除了需嚴(yán)格掌握該聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證，選擇適宜的病例外，更為重要的是術(shù)者的手術(shù)技巧和手術(shù)的熟練程度。手術(shù)的每一步之間都緊密關(guān)聯(lián)，一步處理好都會(huì)影響到下一步的手術(shù)操作。因此，該聯(lián)合手要求有一個(gè)熟練掌握眼前節(jié)和眼后節(jié)各種器材操作方法的手術(shù)組，手術(shù)組成員配合默契。對(duì)于白內(nèi)障超聲乳化，筆者認(rèn)為選上方角鞏膜緣較合適，長(zhǎng)階梯式切口更密閉.環(huán)行撕囊口約5.0～5.5mm，太小不利晶狀體的轉(zhuǎn)核，影響晶體超聲乳化。太大容易囊膜裂開(kāi)致后囊膜破裂。參考雙眼和既往眼屈光度選擇合適折疊式人工晶狀體，小度數(shù)亦應(yīng)考慮植入。若后囊小破口考慮植入水凝膠型較妥當(dāng)。 對(duì)于玻璃體切割加硅油填充手術(shù)，筆者認(rèn)為三切口應(yīng)避開(kāi)超乳切口，另外應(yīng)注意灌注瓶高度，50cm較合適，手術(shù)中避免虹膜嵌頓，油氣交換時(shí)宜轉(zhuǎn)頭使注氣管位于高位，緩慢注入硅油.此外，術(shù)后隨訪觀察也甚為重要，尤其是術(shù)后最初六個(gè)月的隨訪。本組有2例在術(shù)后三周隨訪時(shí)，三面鏡發(fā)現(xiàn)在周邊部的新孔，及時(shí)用激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，加固視網(wǎng)膜，避免了多次手術(shù)，同時(shí)提高了手術(shù)的治愈率。

綜上所述，我們認(rèn)為晶狀體超聲乳化加玻璃體切割加硅油填充及折疊式人工晶狀體植入的聯(lián)合手術(shù)術(shù)為患有白內(nèi)障的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離開(kāi)辟了新的治療途徑。該聯(lián)合手術(shù)安全，有效，能使患者快速恢復(fù)視功能.

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