耳內(nèi)鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0109-01

【摘要】目的 探討同期耳內(nèi)鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效及并發(fā)癥.方法 對(duì)90例（156耳）病史超過(guò)4個(gè)月，保守治療無(wú)效的5～12歲兒童sOm患者，A組術(shù)后中耳積液平均時(shí)間為（8.5±1.4）天，SOm復(fù)發(fā)率為7.3%，并發(fā)中耳感染率為3.7%；B組積液時(shí)間為（10.5±1.3）天，復(fù)發(fā)率為21.6%，感染率為14.9%.結(jié)論 耳內(nèi)鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童Som可改善聽(tīng)力，能縮短中耳積液時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)率及繼發(fā)中耳感染的發(fā)生率，耳內(nèi)鏡下完成鼓膜置管及腺樣體切除，具有視野清晰、操作簡(jiǎn)便，安全易行.

【關(guān)鍵詞】耳內(nèi)鏡；鼓膜置管；腺樣體切除術(shù)；兒童；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的非化膿性炎性疾病[1]，是兒童中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。而腺樣體肥大長(zhǎng)期壓迫或堵塞咽鼓管咽口導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障礙可能是小兒SOM的主要原因之一。我們對(duì)90例伴有腺樣體肥大兒童Som分別采取鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)及單純鼓膜置管術(shù)兩種治療方案，比較兩種治療方案對(duì)聽(tīng)閾的影響、中耳積液持續(xù)時(shí)間、通氣管脫落或取出后SOm復(fù)發(fā)率、中耳感染率等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 對(duì)90例（156耳） 年齡5～12歲，平均6.5歲，病史16周至1年。所有患兒癥狀包括聽(tīng)力下降、耳閉塞感、耳鳴及耳痛等。純音測(cè)聽(tīng)為傳導(dǎo)性耳聾，言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)平均聽(tīng)力損失范圍25～45dB。電耳鏡+鼓氣耳鏡檢查：鼓膜內(nèi)陷，呈淡黃色或琥珀色，可有液平面或氣泡，活動(dòng)受限。腺樣體肥大.

1.2 治療方法 90例（156耳）患兒均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻手術(shù)。治療組先用75%酒精消毒患者耳廓及外耳道，耳內(nèi)鏡下用鼓膜切開(kāi)刀于鼓膜前下象限作放射狀切口或弧形切口，負(fù)壓吸除鼓室分泌物，注入地塞米松及A-糜蛋白酶，沖洗中耳腔2～3次，置入T形硅膠中耳通氣管。然后取后仰頭高位，以Davis開(kāi)口器開(kāi)口并固定，壓舌板壓舌暴露口咽，再經(jīng)雙側(cè)鼻腔各插入橡膠導(dǎo)尿管1根，經(jīng)口腔拉起軟腭，最大限度暴露鼻咽腔，以70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔仔細(xì)檢查鼻咽部，明視下將背向口的70°彎頭電動(dòng)切割吸引器刀頭經(jīng)口送入鼻咽腔，從鼻咽頂向下開(kāi)始切割，逐漸移向側(cè)緣，將腺樣體組織切割并吸出。干紗球自口咽導(dǎo)鼻咽壓迫止血，對(duì)較頑固的出血可用長(zhǎng)柄彎頭雙極電凝經(jīng)口咽止血。對(duì)照組患兒僅在0°鼻內(nèi)鏡下于鼓膜前下方切開(kāi)鼓膜，吸出鼓室內(nèi)積液，置入T形硅膠中耳通氣管。兩組患兒術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染。術(shù)后每周復(fù)查，檢查通氣管是否移位、脫落或阻塞，以便及時(shí)處理；交代患兒家長(zhǎng)觀(guān)察患兒術(shù)耳流液情況，無(wú)流液時(shí)間定為中耳積液時(shí)間。2周復(fù)查純音聽(tīng)力，一般3～6個(gè)月后通氣管自行脫出，不脫出者則6個(gè)月時(shí)予取出。通氣管取出后再隨訪(fǎng)3個(gè)月，電耳鏡檢查鼓膜和復(fù)查聲導(dǎo)抗鼓室圖，確定有無(wú)積液復(fù)發(fā)及有無(wú)中耳感染導(dǎo)致膿性分泌物等。

2結(jié)果

治療組術(shù)后行鼻內(nèi)鏡或電子鼻咽鏡下檢查， 顯示鼻咽部無(wú)腺樣體殘留、無(wú)咽鼓管圓枕、咽口損傷及瘢痕增生， 亦無(wú)軟腭癱瘓、腭咽功能不良等手術(shù)并發(fā)癥。兩組患兒無(wú)1 例T形置管自行脫出。

3討論

分泌性中耳炎是中耳的常見(jiàn)病及多發(fā)病，尤以?xún)和陌l(fā)病率較高，腺樣體肥大的程度與SOM之間關(guān)系密切，腺樣體的體積越大，SOM的發(fā)病率越高[3]。目前認(rèn)為肥大的腺樣體引起SOM的機(jī)理主要有以下四點(diǎn)：①咽鼓管的機(jī)械性阻塞或功能障礙；②咽鼓管返流；③腺樣體是細(xì)菌的儲(chǔ)蓄池；④腺樣體免疫異常，腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部粘膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫又導(dǎo)致咽鼓管功能紊亂而引起SOM[4].臨床上SOM有多種治療手段，目前對(duì)各種治療方法的適應(yīng)證以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。采用鼓室置管術(shù)可以較快解決鼓室積液，但由于鼓室置管只是一種中耳引流及平衡氣壓的方法，而SOM的痊愈并避免其復(fù)發(fā)，則有賴(lài)于咽鼓管功能的全面恢復(fù)。對(duì)兒童SOM的治療中施行咽部手術(shù)的理論基礎(chǔ)主要是去除鼻咽部機(jī)械性阻塞和慢性的感染灶，同時(shí)直接或間接地改善咽鼓管功能[4]。在鼓室置管術(shù)的同時(shí)聯(lián)合腺樣體切除不僅可以較快解除鼓室積液的問(wèn)題，同時(shí)亦能解除咽鼓管的機(jī)械性壓迫與阻塞，去除了炎癥介質(zhì)釋放免疫功能紊亂的場(chǎng)所，減少了鼻咽部致病菌落的蓄積，促使咽鼓管及鼓室引流通暢，恢復(fù)正常的生理功能，并且避免因腺樣體肥大患病時(shí)間長(zhǎng)而造成的一些不可逆的損害。本文作者主張?jiān)谑┬泄氖抑霉苄g(shù)的同時(shí)切除肥大的腺樣體。

腺樣體肥大過(guò)去常采用腺樣體刮除術(shù)，該方法由于操作盲目，容易導(dǎo)致腺樣體殘留，并易損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)，這些附加風(fēng)險(xiǎn)也是部分學(xué)者主張謹(jǐn)慎行該手術(shù)的原因之一。但近年來(lái)隨著電動(dòng)微型切割器及內(nèi)鏡外科的廣泛應(yīng)用，為腺樣體切除提供了理想的手術(shù)器械。我們采用70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口咽插入，在直視下用電動(dòng)切割器經(jīng)口切除腺樣體；手術(shù)視野清晰，操作簡(jiǎn)便，安全易行。本研究采用鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)下用動(dòng)力系統(tǒng)吸切腺樣體，與傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)比較，克服了以上缺點(diǎn)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)治療兒童SOM提供了更多的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：460.

[2]周明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測(cè)定的臨床價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志， 1997， 31（3）：190.

[3]劉陽(yáng)云， 孫正良， 李正賢， 等1 腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究[J]1 臨床耳鼻咽喉科雜志， 2004， 18（1）：19-20.

[4]李永奇. 腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2001 ，25 ：139 .