探討老年膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期處理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0085-01

【摘要】目的 探討老年膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期的處理 方法回顧性分析我院2008年1月一2013年1月 36例老年膽囊切除術(shù)臨床資料.結(jié)果 術(shù)后痊愈出院33例，94.4%. 出現(xiàn)并發(fā)癥3例，5.55%。結(jié)論 有效的圍手術(shù)期處理，能有效提高老年人膽囊切除術(shù)的治愈率。

【關(guān)鍵詞】老年 膽囊切除術(shù) 圍手術(shù)期

膽囊炎、膽石癥是老年人中的多發(fā)病、常見病。由于老年人生理儲備能力降低，多伴有其他疾病，給治療增加了困難，因此重視圍手術(shù)期的處理能有效的提高老年患者治療的成功率。

一.資料與方法

1. 1一般資料 回顧性分析我院2008年1月一2013年1月 38例老年膽囊切除術(shù)臨床資料，其中男23例，女性13例，年齡60-81歲，平均68. 37歲。發(fā)病距手術(shù)時問：12h-15年，首次發(fā)病18例，50.0%，二次發(fā)病11例，（30.55%），多次反復(fù)發(fā)病7例，（19.44%），單純膽囊結(jié)石31例，（86.11%），膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石5例（13.89%），診斷：結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、B超或CT檢查確診。本組病例中27例，（75.00%）伴有一種或多種慢性疾病，其中慢性支氣管炎、肺氣腫15例，高血壓病9例，冠心病3例，糖尿病4例，前列腺增生5例。

1. 2臨床表現(xiàn)38例患者均有程度部等的右上腹或者劍突下疼痛，輕者隱痛小適，重者絞痛難耐，伴有急性膽囊炎患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫一般在38— 39℃之間，白細(xì)胞及中性粒輕、中度升高，19例出現(xiàn)黃疽，3例腹肌緊張，有5病患者病情嚴(yán)重程度與臨床不相符合，腹痛輕，壓痛不明顯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊積膿，其中一例出現(xiàn)壞疽。

1. 3手術(shù)方式36例患者均采取膽囊切除手術(shù)治療，其中擇期手術(shù)31例，急診手術(shù)5例，單純膽囊切除術(shù)26例，膽囊切除及膽總管切開探查取石T管引流術(shù)10例。

二.結(jié)果

術(shù)后痊愈出院33例，94.4%. 出現(xiàn)并發(fā)癥3例，5.55%。

三.討論

隨著年齡的增長，老年人很多器官出現(xiàn)退行性改變，表現(xiàn)為免疫力下降，應(yīng)激能力下降，心肺肝腎的儲備能力不足，因此，老年病人手術(shù)的風(fēng)險性和術(shù)后井發(fā)癥發(fā)生率大為提高，有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年病人手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)33%^' 62%，有報道提示[1]，術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥及死亡病例患者，多因術(shù)前存在多種疾病。因此，加強(qiáng)老年病人的圍手術(shù)期處理，可降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善心、肺、肝腎、凝血功能、三抗等檢查生。對高血壓患者術(shù)前血壓控制在收縮壓低于140mHg，舒張壓低于90mmHg，術(shù)后及時給予有效降壓治療；糖尿病患者術(shù)前應(yīng)將血糖控制在7mmol/l以下，術(shù)后嚴(yán)格控制葡萄糖的攝入，必要時予以胰島素控制血糖糖，定時監(jiān)測血糖；對肝腎功能不全的患者，術(shù)前給予護(hù)肝保腎處理，術(shù)后嚴(yán)格選擇藥物，盡量避免使用對肝腎功能有影響的藥物；對心臟病的患者，請心內(nèi)科會診治療原發(fā)病，包括糾正心律失常、心力衰竭等心臟疾病。

2.手術(shù)時機(jī)的選擇：慢性膽囊炎、膽囊息肉或膽囊結(jié)石的病人，選擇擇期手術(shù)，完善術(shù)前檢查，糾正基礎(chǔ)的內(nèi)科疾病。對于急性膽囊炎合并結(jié)石的病人，手術(shù)時機(jī)的選擇就尤為重要。我們的體會是根據(jù)病人具體情況，確定治療方案。如急性膽囊炎的病人全身情況好，發(fā)病時間在2d以內(nèi)，根據(jù)B超提示周圍水腫小嚴(yán)重，考慮有結(jié)石嵌頓在膽囊頸的病例，就盡早手術(shù)。如果病人一般情況很差，則采取保守治療，待病情穩(wěn)定后再考慮擇期手術(shù)?？茖W(xué)的評估病人，是減少并發(fā)癥或死亡率的保證。

3.麻醉的選擇：對肥胖病人采取全麻插管，可取得滿意的麻醉及保持良好的肌松效果。對高而壓情緒緊張的患者，可采用全麻插管加硬膜外置管，除上述優(yōu)點(diǎn)外，在術(shù)中對高血壓也有一定的降壓效果。術(shù)后在硬膜外管上接一鎮(zhèn)痛泵，可減輕術(shù)后病人傷口疼痛，使病人較好的休息，有利于老年人的術(shù)后恢復(fù)。

4.手術(shù)的處理：在選擇手術(shù)方式上，應(yīng)考慮安全、簡單有效，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜，解剖變異多，且有些患者反復(fù)發(fā)作，膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)確了解其解剖結(jié)構(gòu)，對手術(shù)操作相當(dāng)熟練，充分理清膽囊管、膽總管及膽囊動脈之間的解剖關(guān)系，只有這樣，才能有效避免醫(yī)源性損傷。手術(shù)過程中要注意術(shù)野開闊，操作輕柔仔細(xì)，避免強(qiáng)行分離及過度牽拉膽囊，注意不要誤傷肝膽管、切切注意不要將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎切斷。對于膽囊三角明顯充血水腫、增厚粘連的患者需認(rèn)清膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖關(guān)系[2]。以避免損傷鄰近膽管、血管，引起大量出血. ，感染，甚至發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。

5.預(yù)防并妥善處理術(shù)后井發(fā)癥：老年患者術(shù)前充分評估術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，術(shù)后處理這三者同等重要。膽囊切除手術(shù)本身并不復(fù)雜，但因老年人生理功能的特異性，術(shù)后可能出現(xiàn)各種井發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)觀察生命體征，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)密觀察病情變化。對于所有的老年患者，術(shù)后都應(yīng)鼓勵其早期下床活動，以利于消化道功能的恢復(fù)，降低靜脈血栓形成的風(fēng)險；不能下床活動，應(yīng)鼓勵患者勤翻身，對合井有肺部疾病的患者可予以霧化治療，避免受涼，以降低肺部感染機(jī)率。對合井有高血壓病的患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)子以降壓治療，使血壓控制在理想范圍，為減輕心助負(fù)擔(dān)，預(yù)防肺水腫，術(shù)后要監(jiān)測24小時出入量，對心肝腎功能小良患者尤為重要，必要時予以利尿劑。對糖尿病患者術(shù)后調(diào)整胰島素的用量，注意檢測血糖變化，及時調(diào)整胰島素的用量，將血糖穩(wěn)定在合理范圍。術(shù)后1-2天，患者一般處于禁食階段，可預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑。對于抗生素的使用，要常規(guī)適量給予，伴有糖尿病的患者。由于老年人傷口愈合能力較差，拆線時間，可適當(dāng)延長。

參考文獻(xiàn)

[1]儲冰峰，陳大偉，金志偉等.老年胃癌318例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：664-665

[2]祝學(xué)光.談?wù)勧t(yī)源性膽道損傷的防治問題[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，.4.453一454