脾臟損傷患者臨床60例治療體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0029-02

【摘要】目的：探討脾臟損傷患者臨床治療方法及臨床療效。方法：對(duì)2009年6月～2011年12月收治的脾臟損傷患者60例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：60例脾臟損傷患者，保守治療35例，25例行全脾切除術(shù)治療。住院時(shí)間15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率較高，未出現(xiàn)各類(lèi)感染。結(jié)論：脾破裂一經(jīng)確診，且出血明顯者，應(yīng)首選手術(shù)治療。因脾組織脆弱，破裂后不易止血，通常采用脾切除術(shù)。為防止脾切除術(shù)后免疫功能低下，有人主張采取部分脾切除或脾修補(bǔ)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】脾臟損傷；保脾治療；手術(shù)治療

脾損傷為常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于青壯年男性。脾破裂主要表現(xiàn)為腹痛和腹腔失血，病情急重，未經(jīng)任何治療死亡率達(dá)75%。破裂脾臟的形態(tài)因外傷類(lèi)型及受力大小而有所不同。脾損傷愈合后可不留任何痕跡，也可能纖維化或形成瘢痕組織。及時(shí)診斷，完善的檢查、密切監(jiān)控和早期手術(shù)探查，果斷采取治療措施[1]。選取我院2009年6月～2011年12月收治的脾臟損傷患者60例臨床治療方法效果滿(mǎn)意現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組60例，男44例，女16例。年齡8～67歲，平均36歲。均為腹部閉合損傷，車(chē)禍撞擊傷40 例、高空墜落傷15例、斗毆傷4 例、無(wú)明確外傷史1 例。就診時(shí)間為15min～12d不等。Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2 輔助檢查 B超顯示脾外形缺損，左上腹積血或脾包膜下積血。脾前出現(xiàn)液性暗區(qū)，大小常與損傷程度、出血多少有關(guān)；脾包膜斷裂，脾實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則的裂隙暗帶；大多數(shù)脾破裂病人在探查脾區(qū)時(shí)常有探頭下壓痛，有雙道輪廓征就能確診脾包膜下出血。CT或腹腔動(dòng)脈造影檢查能進(jìn)一步確診。脾包膜下血腫表現(xiàn)為局限性包膜下新月形積血，伴相應(yīng)實(shí)質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀。腹部X線(xiàn)平片可表現(xiàn)為脾影顯示不清，胃泡內(nèi)移，胃大彎呈鋸齒狀，左腰大肌不顯影，左上腹部大塊軟組織影。腹腔診斷性穿刺及灌洗抽出不凝固血液有助診斷。

1.3 方法 I度損傷干腹紗壓迫數(shù)分鐘即可。Ⅱ～Ⅲ度損傷采用壓迫、填塞、電凝和縫合止血；脾竇的深部出血可用止血藥物填塞后，將脾實(shí)質(zhì)和脾包膜間斷縫合；大的包膜下血腫須切開(kāi)血腫表面的脾包膜，然后清除血塊后結(jié)扎出血血管，并用止血藥物填塞后，將脾實(shí)質(zhì)和脾包膜間斷縫合；較深的撕裂傷應(yīng)行部分脾切除術(shù)。Ⅳ度損傷應(yīng)行部分脾切除術(shù)：徹底切除壞死的脾組織，切緣行貫穿水平褥式縫合，必要時(shí)用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

2 結(jié)果

60例脾臟損傷患者，保守治療35例，25例行全脾切除術(shù)治療。住院時(shí)間15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率較高，未出現(xiàn)各類(lèi)感染。

3 討論

手術(shù)治療適用于各種脾被膜或脾實(shí)質(zhì)裂傷，在游離脾周?chē)g帶、控制脾蒂后迅速將破裂脾臟提出至切口外便于處理。一旦決定保守治療，患者收入ICU后絕對(duì)臥床，嚴(yán)禁搬動(dòng)或翻動(dòng)；留置胃管防止胃潴留；每6h查體1次、查1次血紅蛋白和血細(xì)胞比容。如患者血壓穩(wěn)定，第二天檢查間隔可延長(zhǎng)為12h 1次。在血壓穩(wěn)定的狀況下，一般絕對(duì)臥床3d。脾破裂外科治療的預(yù)后往往取決于基礎(chǔ)性疾病、病情的嚴(yán)重程度、正確的治療和手術(shù)成功與否，恢復(fù)期根據(jù)病情可以從事輕微的體力活動(dòng)。有心、肺、肝等臟器的基礎(chǔ)性疾病時(shí)均應(yīng)毫不猶豫地行脾切除術(shù)。如不存在脾修補(bǔ)術(shù)的禁忌證，具體的手術(shù)方式則取決于脾的損傷程度。約50%行剖腹術(shù)的脾損傷患者，可以行脾縫合術(shù)。

化學(xué)黏合方法適用于脾臟表面較淺裂傷、出血非噴射狀者，脾表面挫傷滲血或脾修補(bǔ)術(shù)后針眼出血?；瘜W(xué)性止血?jiǎng)┓N類(lèi)繁多。在涂膠時(shí)要注意創(chuàng)面干燥，涂后用手合攏擠壓傷口，使之創(chuàng)面停止出血以利粘合[3]。有時(shí)為了提高成功率，可暫時(shí)阻斷脾動(dòng)脈或相應(yīng)的主要分支，待黏合成功后去除阻斷。物理性止血法如電凝器、微波、激光、氬氣電凝等控制脾損傷創(chuàng)面出血的方法。僅用于表淺傷或以滲血為主的淺裂傷。脾縫合修補(bǔ)術(shù)是一方法簡(jiǎn)單、止血可靠的保脾手術(shù)，因其手術(shù)簡(jiǎn)單止血可靠，故也有人認(rèn)為是保脾的首選術(shù)式，一般在Ⅱ級(jí)或部分Ⅲ級(jí)裂傷中優(yōu)先使用。手術(shù)中關(guān)鍵是不要留殘腔及不要用縫線(xiàn)切割脾組織，有人用大網(wǎng)膜或止血纖維做墊片，可預(yù)防縫線(xiàn)結(jié)扎時(shí)切割脾組織。脾部分切除術(shù)適用于局部碎裂、無(wú)法修補(bǔ)或修補(bǔ)失敗的病例，對(duì)Ⅲ級(jí)尤為合適。脾部分切除術(shù)可分為規(guī)則性和不規(guī)則性?xún)煞N，前者是按脾的葉段切除，后者是按損傷范圍大小，切除嚴(yán)重受損或壞死的脾組織。有充分的血供，最好保留有主干動(dòng)脈[3]。部分脾切除的斷面止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，有人在常規(guī)褥式縫合的同時(shí)，予大網(wǎng)膜覆蓋，配合化學(xué)或物理止血方法，效果可靠。脾動(dòng)脈結(jié)扎可使脾臟供血驟然減少，血管內(nèi)壓力降低，達(dá)到止血目的；但由于脾臟有豐富的側(cè)支循環(huán)，所以又不會(huì)導(dǎo)致脾臟缺血。該術(shù)式適用于脾門(mén)附近裂傷無(wú)法修補(bǔ)或修補(bǔ)后仍有活動(dòng)性出血，包膜下廣泛挫傷無(wú)法修補(bǔ)者，或包膜下廣泛張力大的血腫者，以及脾創(chuàng)面已被血凝塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹粘連，勿需分離止血，僅為防止再出血者。全脾切除加自體脾移植術(shù)是對(duì)那些無(wú)法進(jìn)行原位保脾的一種補(bǔ)救方法，有的收到了預(yù)期效果。急診手術(shù)盡量采用簡(jiǎn)便快捷的手術(shù)切口，暴露充分，開(kāi)始時(shí)迅速尋找出血灶，切脾時(shí)先控制脾蒂，從容離斷脾周韌帶，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交鎖縫扎。術(shù)后是否腹腔引流還有不同意見(jiàn)，自皮膚瘺口逆行感染可致膈下膿腫，故有學(xué)者指出，只有腹腔污染或懷疑術(shù)后腹腔出血才行腹腔引流。術(shù)后嚴(yán)重或致死性并發(fā)癥多見(jiàn)肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、DIC、ARDS、休克、腹腔感染、血栓形成、肺栓塞、化膿性腎盂腎炎等。除膈下膿腫外，脾切除的并發(fā)癥比脾修補(bǔ)術(shù)多見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)

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