30例頑固性高血壓的臨床治療分析

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0018-01

【摘要】目的：探討頑固性高血壓的臨床特點及治療。方法：回顧性分析2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者臨床資料進行分析及治療。結(jié)果：經(jīng)治療總有效率1周60%、半個月70%、1個月80%、2個月90%。結(jié)論：良好的生活方式有利于血壓的控制。首先暫時停止原治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓，開始一個新的治療方案有助于打斷惡性循環(huán)。應遵循小劑量、長效、聯(lián)合的原則（參考高血壓藥物治療）。同時強調(diào)個體化治療的原則：即在實施降壓治療方案時，必須根據(jù)患者的年齡、性別、合并癥等不同，選擇不同的藥物、不同的劑量及不同的聯(lián)合方案。

【關(guān)鍵詞】頑固性高血壓；藥物治療；原因

難治性或稱頑固性高血壓指凡服3種或3種以上全劑量不同作用機制（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg，24h動態(tài)血壓（ABPM）日間平均血壓≥135/85mmHg或24h平均ABPM≥130/80mmHg[1]。選取2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者病因及藥物治療方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的30例頑固性高血壓患者，其中男20例，女10例，年齡36～83歲，平均年齡61歲。病史6個月～10年，合并冠心病10例，2型糖尿病9例，血脂異常癥7例，擴張型心肌病2例，腦梗死1例。有長期吸煙史15例，酗酒史4例，高鹽飲食史8例，血脂異常10例。

1.2 方法 減輕體重建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下。合理膳食、增加體育活動、減輕精神壓力，查找繼發(fā)性高血壓的病因。聯(lián)合用藥首先暫時停止原治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓，開始一個新的治療方案有助于打斷惡性循環(huán)。常用的口服藥有：鈣通道阻滯劑+ACEI（或AT1RA）+吲噠帕胺+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動劑）；雙氫吡啶鈣通道阻滯劑+非雙氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI（或AT1RA）+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動劑）。若口服三種以上的藥物仍無效時，可先靜脈用藥，阻斷惡性循環(huán)，待血壓下降后以口服維持。如：靜脈推注α1受體阻滯劑+β受體阻滯劑柳胺芐心定50mg、α1受體阻滯劑如壓寧定10mg～50mg，尼卡地平2mg，或恬爾心10mg～15mg等，待血壓下降后，再靜脈滴注維持一階段后改口服聯(lián)合用藥。部分高血壓病人在血壓較迅速下降后血壓變得較易控制。查找并消除引起血壓增高的因素：如吸煙、睡眠障礙、焦慮、睡眠呼吸暫停、慢性疼痛等，以及是否同時服用有升壓作用的藥物。

2 結(jié)果

任何一種降壓藥物單用時，其有效率為50%～60%。加大劑量可以提高療效，但不良反應也同時增加。聯(lián)合用藥能有效地提高血壓的控制率。經(jīng)治療總有效率1周60%、半個月70%、1個月80%、2個月90%。

3 討論

頑固性高血壓一般定為應使用包括利尿藥在內(nèi)的足量的3種或3種以上不同作用機制的藥物治療仍不能達到目標血壓（<140/90mmHg）。根據(jù)上肢血壓升高而下肢血壓水平明顯低于上肢，其上下肢血壓差>（30～70）/（0～30）mmHg，雙側(cè)上下肢血壓對稱，以及胸部左緣血管雜音并向背部傳導而考慮主動脈縮窄之可能，ABI的檢查可以作為臨床篩查的方法，特異性幾乎達100%，經(jīng)MRA、DSA和（或）主動脈造影可基本排除或確診及定位。如果患者血壓呈持續(xù)性升高，血鉀濃度低于正常值（多數(shù)在3.0mmol/L以下），夜尿多，并有周期性麻痹史以及心電圖出現(xiàn)U波時，應首先想到原發(fā)性醛固酮增多癥，應立即查低鈉立位下的血漿腎素活性（PRA）及血漿醛固酮濃度（PAC），如果PRA極低接近于零，加之 PAC/PRA>400，則原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷可初步確診[2]。血壓不但升高而且波動大，同時出現(xiàn)怕熱、多汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等癥狀時，應首先想到嗜鉻細胞瘤的可能，為了定性確診，需查血漿FMN、FNMN濃度。如血漿 FMN、FNMN濃度明顯增高（靜息狀態(tài)下或發(fā)作間隙期），則嗜鉻細胞瘤的定性診斷基本可以成立，當患者有腎炎史、貧血貌、血壓持續(xù)性升高、血清尿素氮及肌酐高于正常時，應想到腎實質(zhì)性高血壓。先查腹部B超看雙側(cè)腎臟的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化，再查核素腎功能顯像，觀察腎功能及血液灌注情況，必要時查腎臟活檢，一般診斷并不困難。對持續(xù)性進行性惡性血壓升高的年輕患者及50歲以上原發(fā)性高血壓患者，突然血壓急進性升高及降壓藥物療效不好者，應想到腎血管性高血壓，加之四肢血壓不對稱，甚至有無脈現(xiàn)象及頸部和腹部聽到血管雜音者，則對腎血管性高血壓的診斷有更大的幫助，為明確腎血管性高血壓的診斷，應做腎動脈增強CT、腎血管彩超等檢查。

重新選擇降壓藥、提高依從性，相當一部分頑固性高血壓治療效果不佳，主要是由于不能堅持服藥或漏服藥。造成此種情況的可能原因，一是所服藥的不良反應較大，二是所服藥的降壓谷/峰比值較差，一天需要多次服藥。對于此類情況應考慮重新選擇不良反應小的降壓藥，或降壓谷/峰比值>50%、能24小時平穩(wěn)降壓的長效制劑[3]。選擇適宜的恰當?shù)乃幬锫?lián)合治療既可以顯著增強降壓效應，又可以相互抵消不良反應。這種降壓藥合理的聯(lián)合方案是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。3種及以上的降壓藥聯(lián)合方案中必須包含利尿劑。在實施治療方案前及治療后進行動態(tài)血壓監(jiān)測，并根據(jù)血壓形態(tài)選擇不同的用藥時間，使降壓藥物的峰效應與血壓的峰值相對應，從而有效地控制血壓，減少藥物的不良反應。合理聯(lián)合應用降壓藥物，很多患者的血壓難以控制是因為未應用利尿劑[4]。使用利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據(jù)腎功能調(diào)整利尿劑之后，血壓明顯改善。大多數(shù)患者應用長效的噻嗪類利尿劑后能滿意地控制血壓。所以在頑固性高血壓的定義中強調(diào)必須包括一種利尿劑在內(nèi)的三聯(lián)降壓藥，足以說明利尿劑的重要性。

參考文獻

[1]葉任高， 陸再英.內(nèi)科學[M].第6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2002， 255～256.

[2]李為民，韓薇.頑固性高血壓的治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（5）：273.

[3]蘇萬增，李萍，廖峰，等.難治性高血壓135例分析[J].中國心血管病研究雜志，2004，2（11）：898.

[4]曾紅. 抗高血壓藥物[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生， 2001， 17（8）： 18～21.