二尖瓣關(guān)閉不全34例手術(shù)治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0009-01

【摘要】目的：探討二尖瓣關(guān)閉不全（MR）手術(shù)治療方法及療效。方法：回顧分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治療的二尖瓣關(guān)閉不全患者34例，術(shù)中進(jìn)一步探查后，最后決定手術(shù)術(shù)式。結(jié)果：行二尖瓣成形術(shù)20例，瓣膜置換術(shù)14例， 所有患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪3～10月，生存者遠(yuǎn)期心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)2例。結(jié)論：急性關(guān)閉不全一旦確診應(yīng)及時(shí)施行人工瓣膜替換術(shù)，因?yàn)榧毙哉叨噍^快死于急性左心衰竭。二尖瓣脫垂或腱索斷裂，宜施行瓣膜修復(fù)術(shù)，保存瓣膜，長(zhǎng)期存活率較高。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣關(guān)閉不全；外科治療；

二尖瓣關(guān)閉不全可只是由于瓣環(huán)擴(kuò)張以及二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)上的缺陷，諸如腱索斷裂或延長(zhǎng)；心室乳頭肌功能不良，如乳頭肌缺血或梗死；或以上這些缺陷各種不同組合所造成。主要病理生理改變是收縮期左心室血液反流至左心房，使其充盈增加，壓力增高，舒張期左心室容量負(fù)荷增大，繼而擴(kuò)張[1]。由于二尖瓣反流的出現(xiàn)，使心排血量減低。選取回顧分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治療的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者34例手術(shù)治療療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中，男14例，女20例，年齡5～68歲，平均40歲。二尖瓣腱索斷裂15例，二尖瓣黏液變性伴瓣葉脫垂12例，單純二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大3例，合并房間隔缺損3例，二尖瓣乳頭肌功能不全1例。超聲心動(dòng)圖示返流程度：中度14例，重度20例。術(shù)前心功能 （NYHA）：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2 方法 一般采用全麻，氣管插管，按常規(guī)建立體外循環(huán)。用心臟停跳液使心臟停跳后，在房間溝后方縱行切開左心房，并將切口向下腔靜脈后方延長(zhǎng)以增加暴露。當(dāng)左心房較小時(shí)，經(jīng)右上肺靜脈跨過右心房壁和房間隔的橫行切口通?？纱_保二尖瓣極佳的暴露。經(jīng)左房切口顯露二尖瓣，術(shù)中進(jìn)一步探查后，最后決定手術(shù)術(shù)式。

1.2.1二尖瓣環(huán)成形術(shù) 切除腱索斷裂的瓣葉并修補(bǔ)缺損。同時(shí)，還使用幾針8字縫合將二尖瓣環(huán)適當(dāng)縮小。上環(huán)前首先要找出二尖瓣兩個(gè)交界向瓣環(huán)延伸的交點(diǎn)，測(cè)量這兩點(diǎn)間的距離，并結(jié)合前瓣葉面積，確定所需環(huán)號(hào)。上環(huán)時(shí)應(yīng)用2-0雙頭針滌綸縫線先穿過前瓣環(huán)，一般僅需4或5個(gè)褥式縫合，這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)相應(yīng)部位。該部位在房室環(huán)和人工瓣環(huán)上的進(jìn)出針間距應(yīng)一致，不應(yīng)縮窄該部位的房室環(huán)[2]。在后瓣環(huán)的間斷褥式縫合，進(jìn)出針間距應(yīng)大于人工瓣環(huán)上的間距，并應(yīng)注意兩交界擴(kuò)大程度是否對(duì)稱，在擴(kuò)大嚴(yán)重的一側(cè)褥式縫線針距應(yīng)更寬些，使該側(cè)房室環(huán)得到更多的縮窄，以利瓣葉復(fù)原和對(duì)合。后瓣環(huán)一般需7或8個(gè)褥式縫線，結(jié)扎全部縫線，二尖瓣環(huán)恢復(fù)自然形態(tài)，達(dá)到瓣葉滿意對(duì)合為度。

1.2.2 乳頭肌修復(fù)術(shù) 二尖瓣關(guān)閉不全若由于乳頭肌延長(zhǎng)，特別伴后乳頭肌斷裂時(shí)，一般主張經(jīng)左室后壁心肌梗死區(qū)做切口修復(fù)。先將心尖向上提起，后降支旁開2cm處切開左室壁，即可顯露出二尖瓣裝置。然后根據(jù)病變情況，將延長(zhǎng)或斷裂后乳頭肌用帶小墊片褥式縫線縫于鄰近正常乳頭肌上，或固定于左室后壁上。若伴有二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，可同時(shí)應(yīng)用兩針帶小墊片褥式縫合，進(jìn)行二尖瓣環(huán)交界處縫縮術(shù)。

1.2.3 經(jīng)室壁瘤切口二尖瓣置換術(shù) 必須對(duì)可以施行旁路移植的血管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，以盡可能使有活力的心肌得到完全的再血管化。在經(jīng)選擇的患者中可有指征施行室壁瘤和心內(nèi)膜切除手術(shù)。通過心室切口施行瓣膜置換。用2-0帶墊片Ticron縫線將人工瓣膜固定到位。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全合并下壁或前外側(cè)壁室壁瘤時(shí)，可將受累的乳頭肌和室壁瘤一同切除，需同時(shí)置換二尖瓣。手術(shù)可通過室壁瘤切口進(jìn)行，經(jīng)室壁瘤切口切除乳頭肌及二尖瓣瓣葉；有可能時(shí)盡量保存部分瓣下結(jié)構(gòu)。應(yīng)用2-0雙頭針聚丙烯線從左室腔穿過二尖瓣環(huán)，先縫好一圈帶小墊片的褥式縫線，縫線穿過人工瓣縫合環(huán)相應(yīng)部位，送下人工瓣膜，結(jié)扎縫線并將人工瓣固定于二尖瓣環(huán)上，然后修整瘤壁切緣，應(yīng)用三角形補(bǔ)片閉合室壁缺損，底部縫線穿越二尖瓣人工瓣環(huán)，兩側(cè)分別縫于室壁瘤切緣的健康組織上。外面再以剩余瘤壁覆蓋。若心肌梗死范圍小，對(duì)切口周圍壞死心肌經(jīng)清理修剪后，切口兩側(cè)對(duì)合無張力，可采用兩條長(zhǎng)墊片對(duì)室壁切口做線形縫合。

2 結(jié)果

行二尖瓣成形術(shù)20例，瓣膜置換術(shù)14例， 所有患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪3～10月，生存者遠(yuǎn)期心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)2例。

3 討論

二尖瓣關(guān)閉不全的主要癥狀是心悸、氣急和乏力等。慢性者出現(xiàn)甚晚。體征是二尖瓣區(qū)收縮期雜音，風(fēng)心病所致者為全收縮期雜音，二尖瓣脫垂所致者為收縮中或晚期雜音。雜音強(qiáng)度在3級(jí)或3～4級(jí)，前瓣損害為主者傳向左腋下，后瓣損害為主者傳向胸骨左緣第3肋間。前瓣損害時(shí)第一心音減弱[3]。二尖瓣脫垂時(shí)還可聽及收縮中、晚期喀喇音。重度關(guān)閉不全時(shí)反流量特大可致二尖瓣相對(duì)性狹窄，出現(xiàn)心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期雜音。中晚期病人可有左室增大。左心衰竭時(shí)雜音可暫時(shí)減弱。

90%患者的心臟中，右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)，并且供應(yīng)后內(nèi)側(cè)乳頭肌。在余下的10%的患者中，后內(nèi)側(cè)乳頭肌的血液供應(yīng)由左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)提供。因此，左心室后壁的梗死常常造成后內(nèi)側(cè)乳頭肌的壞死。乳頭肌斷裂通常在梗死后第1周內(nèi)發(fā)生或在稍后再梗死時(shí)發(fā)生。由于二尖瓣的兩個(gè)瓣葉通過腱索附著于各個(gè)乳頭肌，它們中任何一個(gè)的完全斷裂，通常為后內(nèi)側(cè)乳頭肌。如果不進(jìn)行迅速的手術(shù)治療，可造成顯著的二尖瓣反流、急性肺水腫和死亡。只支持二尖瓣葉之一的一小部分區(qū)域的乳頭肌尖端的撕裂可造成較輕微的二尖瓣反流。乳頭肌功能不良可能更為常見。如果心肌梗死范圍不大，且左心室功能未嚴(yán)重受損，這一組患者可代償足夠長(zhǎng)的時(shí)間以進(jìn)行檢查，并施行半緊急的手術(shù)治療。

二尖瓣關(guān)閉不全可只是由于瓣環(huán)擴(kuò)張以及二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)上的缺陷，諸如腱索斷裂或延長(zhǎng)；心室乳頭肌功能不良，如乳頭肌缺血或梗死；或以上這些缺陷各種不同組合所造成。心肌梗死后患者的臨床表現(xiàn)可隨新出現(xiàn)的心臟雜音而改變，應(yīng)在冠心病監(jiān)護(hù)室中對(duì)這些雜音進(jìn)行非常嚴(yán)密的隨診觀察[4]。當(dāng)二尖瓣關(guān)閉不全的診斷確立后，建議立即進(jìn)行手術(shù)，除非二尖瓣關(guān)閉不全的程度輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，且患者的病情穩(wěn)定。在對(duì)手術(shù)作準(zhǔn)備時(shí)，常常使用主動(dòng)脈內(nèi)囊泵和降低后負(fù)荷的藥物以改善患者的病情。

二尖瓣和瓣環(huán)未增厚，組織比正常脆弱，用換瓣縫線時(shí)一定要穿過瓣環(huán)組織，送下人工瓣時(shí)縫線不可過度牽拉以防組織割裂。假如要做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，必須在換瓣前進(jìn)行，因?yàn)閾Q瓣后再做冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，搬動(dòng)和牽拉心臟有造成左室破裂危險(xiǎn)。手術(shù)后處理見室壁瘤切除及二尖瓣置換術(shù)有關(guān)內(nèi)容。這類病人術(shù)后容易出現(xiàn)低心排出量綜合征，因此常需應(yīng)用兒茶酚胺類藥物和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持循環(huán)功能。

參考文獻(xiàn)

[1]胡盛壽，黃方炯. 冠心病外科治療學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)出版社， 2003：482485.

[2]吳清玉. 冠狀動(dòng)脈外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：261-263.

[3]蔣振斌；；二尖瓣換置術(shù)的外科指征[J]；國(guó)際心血管病雜志；1980年03期

[4]萬士杰，姚松朝.實(shí)用心臟外科手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：528541.