帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位

【中圖分類號】R684.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0008-01

【摘要】目的：探討使用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法：2011年1月至2013年8月，我們采用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位31例，術后對患者進行跟蹤隨訪，觀察其療效。結果：31例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.5個月， 術后4～6周，肩關節(jié)基本恢復至正常活動度，無內固定移動、脫出、斷裂及再脫位的發(fā)生。參照Karlsson評價標準，優(yōu)29例，良2例，優(yōu)良率100%。結論：帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位符合生物學固定原則，且手術方法簡便迅速、創(chuàng)傷小，肩關節(jié)功能恢復良好，是治療Toosy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位較理想的治療方法，值得推廣。

【關鍵詞】肩鎖關節(jié)；脫位；帶絆鋼板；韌帶重建

肩鎖關節(jié)脫位在臨床上常采用Tossy分型，對于Tossy I～Ⅱ度肩鎖關節(jié)脫位一般采用保守治療，對于Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位多主張采用手術治療[1]。其手術方法較多，如克氏針張力帶固定、空心螺釘固定、鋼絲或鈦纜固定、肩鎖鉤鋼板固定等。近年來，鎖骨鉤鋼板廣泛應用于肩鎖關節(jié)脫位的治療，并取得了較好的療效，但也存在術后肩關節(jié)疼痛、肩峰撞擊、鋼板斷裂及取出鋼板后肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)等并發(fā)癥。2011年1月至2013年8月，我們采用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位31例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，其中男22例，女9例；年齡22～64歲，平均39歲；致傷原因：車禍傷16例，跌傷12例，墜落傷3例；左側16例，右側15例，均為新鮮的TossyⅢ型脫位；傷后1～10d手術，平均6.2天。

1.2 手術方法 采用頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側肩部墊高，自喙突尖的底部垂直向上至鎖骨遠端偏內3～4cm前緣作一縱行切口，鈍性分開肌肉，顯露喙突，確認喙突的內外邊緣。沿喙突的內或外側緣行骨膜下剝離達穹隆，一助手向下按住鎖骨遠端復位肩鎖關節(jié)，先用1枚直徑2mm克氏針臨時固定肩鎖關節(jié)，用1枚直徑2.5 mm 克氏針在肩鎖關節(jié)內側約3～4 cm與喙突同一矢狀面上稍偏前瞄準喙突穹隆方向鉆一隧道，用直徑4.5mm的空心鉆頭沿著導引針鉆一鎖骨喙突隧道。測量鎖骨入口至喙突隧道出口的長度，如以上鉆孔困難，可分別在鎖骨及喙突穹隆側鉆隧道。同時測量鎖骨隧道口與喙突隧道口的距離，再測量喙突隧道的長度，根據(jù)2個長度的總和，選擇相應長度的帶絆紐扣鋼板。將2根Ethibond縫線分別穿過此紐扣鋼板的第l及4孔，第3根縫線穿過紐扣鋼板的絆做為引線，分別將3根縫線做好標記。將帶有縫線的鋼板置于喙突下方，用直徑為1.0 mm的鋼絲對折穿過鎖骨喙突隧道，將第3根縫線穿過鋼絲絆，拉出鋼絲，此時第3根縫線及環(huán)行絆全部自喙突穹隆下方被拉出至鎖骨上，C型臂X線透視機透視證實脫位復位良好，用一個紐扣鋼板插入環(huán)形絆中，同時再用2根2號不可吸收的Ethibond縫線分別穿過第2個紐扣鋼板上的第2、3孔和第l、4孔，翻轉鎖骨上紐扣鋼板使其緊靠鎖骨平放，扭轉鋼板使環(huán)形絆拉緊，拔除臨時固定肩鎖關節(jié)的克氏針，C型臂X線透視機透視證實脫位復位良好，將兩束鈕扣上的縫線各自打結，鎖定環(huán)形絆。沖洗逐步關閉切口。完成手術。

1.3 術后處理 前臂吊帶懸吊3～4周，術后3～7天疼痛減輕后開始行肩關節(jié)的被動功能鍛煉，2～4周后改為主動鍛煉為主，逐漸增加鍛煉強度。術后3個月內避免劇烈活動及持重。

2 結果

本組31例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.5個月， 術后4～6周，肩關節(jié)基本恢復至正常活動度，經(jīng)X線檢查證實均獲解剖復位或接近解剖復位（脫位間隙小于5 mm），無內固定斷裂，鎖骨、喙突骨折及再脫位的發(fā)生。參照Karlsson評價標準[2]，優(yōu)29例，良2例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1肩鎖關節(jié)的解剖及生物力學

肩鎖關節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰內側面構成，內有纖維軟骨面作襯墊，其關節(jié)囊薄弱。肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性由3部分結構維持：喙鎖韌帶，包括斜方部分和錐狀部分，主要控制肩鎖關節(jié)上下方向的運動；關節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶，主要控制肩鎖關節(jié)水平方向的運動；三角肌及斜方肌的腱性附著部分。生物力學研究證實喙鎖韌帶在維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性中起著重要作用[3]。

3.2 傳統(tǒng)手術方法的缺點

傳統(tǒng)的手術方法有克氏針+張力帶鋼絲、喙鎖間螺釘、鎖骨鉤鋼板內固定等。克氏針+張力帶鋼絲內固定治療肩鎖關節(jié)脫位，在早期鍛煉中易引起克氏針松動、滑移、造成內固定失敗及發(fā)生針尾刺傷皮下組織引起疼痛，甚至克氏針變形折彎、張力帶鋼絲斷裂、鎖骨遠端骨折、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、繼發(fā)關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[4]，此術式已基本淘汰。喙鎖間螺釘固定喙突與鎖骨，使三者形成一個剛性整體，使得肩鎖關節(jié)喪失正常的微動，在長期的肩鎖關節(jié)的微動應力作用下，可出現(xiàn)螺釘拔出和斷裂，脫位復發(fā)。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理將肩鎖關節(jié)維持在復位狀態(tài)，可維持垂直和水平方向的穩(wěn)定性，彎鉤可在肩峰上滑動，保持肩鎖關節(jié)的微動；但由于鋼板鉤插入肩峰下，使肩峰下間隙內容積增加，在肩關節(jié)外展時岡上肌腱在肩峰下方滑動時與鉤部發(fā)生碰撞產(chǎn)生疼痛，限制了肩關節(jié)的外展活動。喙鎖韌帶最終是瘢痕愈合，強度不大，取出內固定后常發(fā)生肩鎖關節(jié)的再脫位[5]。近年來，有術后發(fā)生應力性骨折的報道[6]。

3.3 帶絆雙鋼板的優(yōu)勢

帶絆雙鋼板完全符合肩鎖關節(jié)的解剖生理學特點[7]，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）通過環(huán)形絆重建喙鎖韌帶的錐狀束，通過2束Ethibond縫線重建其斜行束，使肩鎖關節(jié)同時獲得了矢狀面和冠狀面的穩(wěn)定性。既使肩鎖關節(jié)獲得了早期的可靠固定，又保持合適的張力和彈性，肩鎖關節(jié)仍有一定的微動，遵循了肩鎖關節(jié)不能“過分固定”的原則。（2）環(huán)形絆具有很強的韌性及抗疲勞性，Chaudry等[8]報道該裝置的強度和剛度超過人體韌帶強度和剛度的40%，更類似于喙鎖韌帶，更好地保留了鎖骨的旋轉活動，這是喙鎖螺釘及鎖骨鉤鋼板等金屬固定物不能比擬的。而且，環(huán)形絆是一個封閉的環(huán)，避免了像其他類型縫線的結發(fā)生滑移的可能。（3）操作不涉及肩袖，無須在肩峰下置入內固定材料，有效防止了因內置物干擾肩峰下間隙而引起的疼痛，能早期功能鍛煉，便于關節(jié)功能的康復。（4） 帶絆雙鋼板系統(tǒng)生物相容性好，不降解，可以在體內長期存留，無需取出，避免了二次手術的痛苦和再脫位的發(fā)生。

采用Endobutton系統(tǒng)重建喙鎖韌帶更符合肩鎖關節(jié)局部解剖及生物力學特點，簡便迅速，創(chuàng)傷小，術后能早期進行功能鍛煉，是ToosyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位理想的治療方法。但由于病例數(shù)少，時間短，遠期療效有待進一步觀察。

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