50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0006-01

【摘要】總結了50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理經驗，術后護理的重點為密切觀察患兒的生命體征，及早發(fā)現心律失常；加強呼吸道護理；做好疼痛管理；加強術后并發(fā)癥的觀察及護理；術后康復護理。經隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見明顯并發(fā)癥。

【關鍵詞】漏斗胸；胸腔鏡；手術；護理

漏斗胸（pectus excavatum， PE）是兒童常見的胸廓畸形，發(fā)病率約為0. 1%～0. 3% [1-2]?；純盒毓前枷菘蓪е滦呐K及雙肺受壓，引起肺 活量降低，心肌受損，并因胸廓外型異常影響患兒心理健康發(fā)育[3]，應早期手術治療[4]。而胸腔鏡輔助下Nuss手術是目前矯治漏斗胸最佳的手術方式之一[5]，隨著技術的進步和生活水平的提高，其使用逐步得到推廣。我院自2012年6月-2013 年6月實行胸腔鏡輔助下Nuss術治療漏斗胸共50例，取得了滿意的矯形效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共50例，其中男41例，女9例。年齡3歲6月-14歲7月，平均5歲4月。術前均經過胸部正側位、CT平掃和心臟B超檢查確診，其中漏斗胸呈基本對稱凹陷畸形者45例，不對稱者5例。合并畸形3例包括：先天性室間隔缺損1例，先天性肺囊腫2例。6例有反復呼吸道感染癥狀，2例心電圖提示有不完全右束支傳導阻滯。

2 結果

50例患兒均順利完成手術，手術時間36～102min，平均53min。術后早期并發(fā)癥包括：2例患兒有少量氣胸，經穿刺抽氣后消失；2例患兒術后出現胸腔積液，均為少量血性，1例經穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下氣腫6例；肺不張2例；經對癥支持治療治愈出院。術后平均住院5.6d （5-10d）。本組患兒均獲得隨訪，經隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見明顯并發(fā)癥。

本研究為浙江省教育廳科研項目（編號：Y201122714）

3護理

3. 1嚴密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現心律失常

在Nuss手術中，固定鋼板經心包外穿過前縱隔，特別是一些程度較重的漏斗胸患兒。由于胸骨下段凹陷程度重，鋼板通過胸骨凹陷最低點時較為困難，難免對心臟有較強刺激。也有直接損傷心包甚至心臟的報道，術后心律失常的發(fā)生率較其他手術為高[6]。故術后對心率、血壓等生命體征的監(jiān)測尤其重要。本組患兒術后入SICU后予平臥位，術后持續(xù)心肺監(jiān)護，麻醉未清醒前每30min監(jiān)測并記錄心率、心律、呼吸、血壓，麻醉清醒后每小時1次，有異常及時匯報醫(yī)生，迅速作出處理，同時密切觀察患兒的肢端溫度、甲床口唇及皮膚色澤等外周循環(huán)表現。本組經密切監(jiān)測未見心律失常發(fā)生。

3.2呼吸道護理

本病由于胸壁矯形術后呼吸運動受限，分泌物不易排出，加之咳嗽無力，禁止胸部物理治療等原因，術后易并發(fā)肺部感染及肺不張。因此術后呼吸機撤離后常規(guī)予鼻導管吸氧，氧流量為1-2L/min，維持經皮氧飽和度（SpO2）在90%以上，若患兒出現SpO2下降、憋氣、呼吸困難甚至窒息等表現，及時報告醫(yī)生處理。本組有2例患兒出現輕度呼吸困難，考慮鋼板植入后短期不能適應，經調整吸氧方式等處理后好轉，并在充分止痛的基礎上盡早鼓勵患兒有效咳嗽和有節(jié)律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 進行1次。并向患兒和家長說明有效咳嗽的重要性，使其積極配合。本組對痰液粘稠者用850濕化器予持續(xù)溫濕化面罩給氧，保持吸入氣體溫度在36～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水，同時予靜脈應用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液，q2h～q4h電動吸痰一次。其中有2例術后胸片示肺不張，通過患兒有效咳嗽，q8h沐舒坦霧化吸入，q3h電動吸痰等護理后好轉。

3.3疼痛管理

由于Nuss手術材料和方法的特殊性，術后疼痛成為NUSS術后非常重要的特征，其被譽為術后最疼痛的幾類手術之一[7]。嚴重的術后疼痛影響患兒的深呼吸和用力咳嗽等恢復鍛煉，使呼吸道分泌物不能及時排出，最終導致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。且長期持續(xù)的疼痛，致脊柱側彎或可能會導致短期內將胸壁內支撐鋼板提前取出，而導致手術失敗[7，8]。因此做好疼痛管理成為Nuss術后護理中的重點內容。本組患兒術后采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分，評分均>6分，屬于中度到重度的疼痛，主要采取的鎮(zhèn)痛方法為對年齡<5歲18例患兒如疼痛評分>6分時常規(guī)選用曲馬多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重復一次，劑量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。對年齡≥5歲32例患兒采用芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常規(guī)在術后48-72h內給予，持續(xù)泵注速度為0.3ug /（kg.h），PCA量為0.5ml/次，鎖定時間15min，取得滿意效果（PCA期間疼痛評分為2～4分）。本組對藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患兒同時采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如提供術前宣教知識、創(chuàng)造舒適環(huán)境、分散其注意力、安慰等來減輕患兒的疼痛感，從而使患兒疼痛得到更加有效的控制[9]。本組有32例患兒術后24h疼痛緩解，疼痛評分為2～4分，18例患兒術后48～72h疼痛緩解。

3.4術后并發(fā)癥的觀察及護理

Nuss手術并發(fā)癥主要包括氣胸、血胸；胸腔積液；出血、血腫；皮下氣腫；心包積液、心臟損傷等[10]。Nuss等[12]報道53%的病例發(fā)生氣胸，僅1.5%的患兒發(fā)生的氣胸需要放置胸腔引流。術后密切觀察患兒有無鼻煽、口唇發(fā)紺、氣促等表現，同時觀察呼吸頻率、節(jié)律和SpO2的變化，有異常即匯報醫(yī)生。本組2例胸片提示有少量氣胸，未見明顯氣促、發(fā)紺等表現，經胸穿抽氣后好轉。另有2例術后24h內胸片示有少量胸腔積液，無明顯臨床癥狀，其中1例經胸穿后抽出約15ml血性液體后好轉，另1例3d后自行吸收。本組有6例出現胸壁和鎖骨區(qū)皮下氣腫，經密切觀察后2-5d皮下氣腫逐漸消退，未見胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等情況。

3. 5術后康復護理

Nuss術后保持平臥，睡硬板床，不宜側臥及左右翻身，扶患兒坐起時注意不可牽拉患兒的雙上肢，雙手扶住患兒的雙肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓變形而影響矯治效果，導致手術失敗[6]。術后3d左右即可下床活動。術后3周內仰臥為主。衣服不宜過緊，蓋被輕薄，術后前4周不要彎腰、扭腰或翻滾，必須做到背部挺直。術后3個月開始堅持做擴胸運動鍛煉胸部肌肉。術后1年內避免對抗性運動（如籃球、足球）等。定期復查，門診隨訪。術后1、3、9月來院復查胸片，了解矯形板的位置，如有移位及時處理；術后2-4年行矯形板取出術。本組經隨訪3月-1年，胸片檢查提示鋼板的位置正常。

4 小結

通過50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理，盡管Nuss手術具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，但術后早期可能會出現氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥，因此要嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現處理。同時做好術后疼痛評估和護理，可有效預防脊柱側彎的發(fā)生，正確的術后康復訓練和定期隨訪是預防支架移位的關鍵。

參考文獻

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