ICU危重癥患者侵襲性真菌感染90例臨床分析

【中圖分類號(hào)】R515 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0003-01

【摘要】目的：探討ICU重癥患者侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早期診斷及治療。方法：回顧性分析2010年5月-2012年5月我院對(duì)90例ICU IFI的住院資料，總結(jié)其流行病學(xué)特征、易患因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后。結(jié)果：在90例繼發(fā)侵襲性真菌感染的患者中，使用的藥物種類較多，三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的24例，占26.7%，兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的48例，占53.3%，使用一種抗菌藥物的18例，占20.0%，可見兩種以上抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用是繼發(fā)真菌感染的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論：侵襲性真菌感染亦存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，屬于條件致病菌。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，說明積極治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，能有效減少真菌感染的幾率。

【關(guān)鍵詞】真菌感染力 念珠菌；重癥監(jiān)護(hù)室

侵襲性真菌感染，也稱深部真菌感染，是指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟器官組織而引起的真菌感染性疾病。真菌感染最常見的致病菌有假絲酵母菌、曲霉菌、新生隱球菌、孢子絲菌等。近年來由于人口老齡化，免疫制劑及廣譜抗生素的大量應(yīng)用，艾滋病、惡心性腫瘤發(fā)病率增加，器官、骨髓移植及介入治療的廣泛開展，使侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

2010年5月-2012年5月經(jīng)真菌培養(yǎng)證實(shí)的90例ICU內(nèi)深部真菌感染患者，其中男60例，女30例，年齡32-80歲，平均65.1歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

采取同一部位標(biāo)本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)出同一種真菌或多次涂片鏡檢找到真菌孢子主菌絲，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診感染，經(jīng)抗真菌藥物治療或停用繼發(fā)真菌感染的藥物后，檢驗(yàn)標(biāo)本未找到真菌孢子及菌絲，據(jù)此作為治愈真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3臨床表現(xiàn)

真菌感染的臨床癥狀多種多樣，不典型，而且患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并發(fā)的真菌感染易隱匿于原發(fā)病及其他細(xì)菌感染中，不易被發(fā)現(xiàn)。危重病患者假絲酵母菌感染主要有消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)真菌性敗血癥。主要表現(xiàn)為：消化系統(tǒng)：食欲減退、進(jìn)食不適或胸骨后疼痛?？谇?、食管黏膜有灰白膜附著，形成潰瘍甚至壞死；腸道感染可出現(xiàn)腹瀉，水樣、泡沫樣大便，黑便，腹脹。泌尿系統(tǒng)：尿路假絲酵母菌感染在膀胱排空不全以及長(zhǎng)時(shí)間留置尿管時(shí)較易出現(xiàn)，也可因逆行感染或血源播散所至，累及膀胱時(shí)有尿頻、尿急、排尿困難甚至血尿，膿尿及白色絮狀物沉淀；累及腎、輸尿管則有發(fā)熱、腰痛及尿液渾濁；尿液直接鏡檢可見假菌絲及芽孢。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰，痰呈白色或膠凍樣，可帶血絲，X線檢查顯示食管周圍致密陰影，兒童患者可有持續(xù)性高熱。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)疾病

多發(fā)傷30例，多臟器功能不全20例，慢性阻塞性肺氣腫16例，嚴(yán)重顱腦外傷10例，腦出血6例，燒傷及糖尿病各4例。

2.2抗菌藥物使用情況

在90例繼發(fā)侵襲性真菌感染的患者中，使用的藥物種類較多，主要的抗生素各類是：頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、硝基咪唑類、亞胺增南、西司他丁等，且多聯(lián)合用藥。三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的24例，占26.7%，兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的48例，占53.3%，使用一種抗菌藥物的18例，占20.0%，可見兩種以上抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用是繼發(fā)真菌感染的主要危險(xiǎn)因素。

2.3糖皮質(zhì)激素、侵入性治療的應(yīng)用

80例患者在被確診之前，其中有24例患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療。所有患者都接受侵入性治療，單獨(dú)留置導(dǎo)尿、深靜脈置管或術(shù)后放置引流管30例，余下的患者都接受2種或2種以上的侵入性治療，所有中段尿培養(yǎng)陽性的患者都有保留導(dǎo)尿史。

2.4真菌種類

90例侵襲性真菌感染患者中真菌檢測(cè)陽性60例，白假絲酵母菌40例（66.7%），光滑假絲酵母菌10例（16.7%），熱帶假絲酵母菌6例（10%），克柔假絲酵母菌2例（0.3%）。酵母樣真菌2例（0.3%）。

3討論

真菌廣泛分布于自然界，亦存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，屬于條件致病菌。正常情況下，機(jī)體免疫力足以阻止真菌侵入。當(dāng)某些條件改變，如有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。婚L(zhǎng)期或聯(lián)合使用抗生素；機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能低；糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用；侵入性治療手段越來越多，如導(dǎo)尿、深靜脈置管、呼吸機(jī)的應(yīng)用、氣管切開、術(shù)后引流管的應(yīng)用等。當(dāng)機(jī)體免疫力下降，黏膜屏障破壞，真菌可發(fā)生移位或入侵組織，引起消化、呼吸、泌尿等系統(tǒng)侵襲性真菌感染。

ICU患者病情危重，機(jī)體免疫力下降，同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用的抗生素品種多，抗菌譜廣，體內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡被破壞，產(chǎn)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致繼發(fā)侵襲性真菌感染。繼發(fā)真菌感染的抗生素主要集中在第三代頭孢菌素和喹諾酮類上。這些藥物具有抗菌譜廣，殺菌效力高的特點(diǎn)，在殺滅或抑制致病菌的同時(shí)，易引起機(jī)體的菌群失調(diào)。文獻(xiàn)報(bào)道，三代頭孢菌素及三代氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用更易引起真菌感染，調(diào)查表明平均用藥7d左右，即可繼發(fā)真菌感染。因此，對(duì)危重病患者使用抗菌藥物要依藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，謹(jǐn)慎選擇用藥種類及用藥時(shí)間，用藥一段時(shí)間后要進(jìn)行真菌培養(yǎng)，及時(shí)采取預(yù)防措施，減少繼發(fā)真菌感染。另外，臨床治療期間頻繁更換抗生素種類，也是引起繼發(fā)真菌感染的原因，頻繁更換抗生素，能夠誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，破壞機(jī)體的正常菌群平衡，在一定條件下，可繼發(fā)真菌感染?？傊?，不合理使用抗生素是繼發(fā)真菌感染的重要原因，臨床醫(yī)生應(yīng)把細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥試驗(yàn)作為臨床合理選擇藥物的依據(jù)，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，減少三種以上抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，這是預(yù)防繼發(fā)真菌感染的重要措施。

另外，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、基礎(chǔ)病較多以及患者營(yíng)養(yǎng)不良等因素也是引起協(xié)菌感染的重要因素。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，說明積極治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，能有效減少真菌感染的幾率。

參考文獻(xiàn)

[1]史亦麗.真菌及致病性真菌淺議[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（1）：57。

[2]劉掁聲.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010，321

[3]張美齊，呂火祥，嚴(yán)影，等.醫(yī)院內(nèi)肺部真菌感染相關(guān)因素分析及防治對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（5）：351。