腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤臨床研究

[摘要] 目的 探討主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤的方法、療效及安全性。方法 對10例DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者，選擇與病變胸主動脈相匹配的移植物，在數(shù)字減影血管造影動態(tài)監(jiān)視下，經(jīng)股動脈導(dǎo)入，當(dāng)其延降主動脈到達(dá)左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)時(shí)，將移植物從導(dǎo)管內(nèi)釋放，釋放后再次行主動脈造影，確定移植物有無扭曲、移位。 結(jié)果 10例患者成功植入11枚支架，術(shù)后7 d、3個(gè)月復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT和多普勒彩超示：支架無扭曲、移位及內(nèi)漏。 結(jié)論 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效的治療方法，有良好的臨床實(shí)用性。

[關(guān)鍵詞] 主動脈夾層；覆膜支架；腔內(nèi)隔絕術(shù)

[中圖分類號] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0119-02

主動脈夾層是指由于主動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，在內(nèi)膜和中外層有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致主動脈縱向剝離，形成真、假兩腔。主動脈夾層是目前臨床上最危急的疾病之一，該病起病急驟，預(yù)后兇險(xiǎn)，研究表明，未經(jīng)治療的主動脈夾層患者中24 h死亡率約33%，48 h內(nèi)死亡率50%，7 d內(nèi)死亡率高達(dá)75%[1]；DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤是主動脈夾層的分型之一，近20年來，臨床證明主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE）是治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤的有效治療方法之一[2，3]。我科于2005年1月～2013年3月收治的10例DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者行EVGE術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男7例，女3例，年齡 28～76歲，平均（50.2±10.6）歲，發(fā)病到確診時(shí)間2 h～3 d不等，其中合并高血壓病史8例，外傷1例，馬凡綜合征1例；臨床表現(xiàn)急性突發(fā)胸部撕裂樣或刀割樣疼痛9例，呈持續(xù)性難以忍受、大汗淋漓等不同表現(xiàn)；經(jīng)胸腹部CTA或MRI確診，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸腹部CTA或MRI明確診斷為DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者。支架選用Medtronica公司生產(chǎn)的支架，直徑30～35 mm，長度80～130 mm。

1.2 治療經(jīng)過

將確診DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤患者全部轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，給予硝普鈉控制血壓，將收縮壓控制在100～120 mm Hg左右，予β受體阻滯劑控制心率，鹽酸嗎啡予以鎮(zhèn)痛，絕對臥床休息，避免大便干結(jié)等對癥治療，嚴(yán)密觀察病情變化，完善術(shù)前檢查，條件允許后擬行EVGE手術(shù)。

手術(shù)在我院導(dǎo)管室進(jìn)行，患者全身麻醉，平臥位，全身肝素化后（肝素1 mg/kg，靜脈注射），穿刺左側(cè)肱動脈行主動脈造影，了解破口的位置及撕裂的范圍，在監(jiān)視屏上分辨左鎖骨下動脈開口及撕裂口位置并標(biāo)記，準(zhǔn)確區(qū)分出真假腔，選擇適當(dāng)口徑和長度的支架，同時(shí)判斷腹腔干、雙側(cè)腎動脈等主要分支是否受累。明確病情后，取未受累側(cè)腹股溝韌帶下縱切口，長約5 cm，顯露出股動脈，橫行切開股動脈，約5 mm，將導(dǎo)絲置入真腔并直達(dá)左鎖骨下動脈標(biāo)記處，再導(dǎo)入移植物，定位后將收縮壓降至80～90 mm Hg左右，釋放移植物，近端固定于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)15 mm左右，遠(yuǎn)端固定在裂口以遠(yuǎn)，釋放結(jié)束后再次經(jīng)肱動脈行主動脈造影，確定左鎖骨下動脈是否通暢，移植物是否移位、夾層動脈瘤有無內(nèi)漏，確定無誤后退出導(dǎo)管，4～0 Prolene滑線連續(xù)縫合股動脈切口，嚴(yán)密止血，依次縫合皮下組織及皮膚。

術(shù)后以控制血壓為監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，觀察上下肢動脈波動、皮溫、尿量、尿液顏色、切口愈合情況等，術(shù)后第2天開始口服華法林，一般口服3個(gè)月，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗生素及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

2 結(jié)果

10例患者成功行EVGE手術(shù)，術(shù)后立即行主動脈造影證實(shí)9例患者裂口完全封閉或內(nèi)漏明顯減少，其中1例主動脈造影發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，再次置入另一短支架封堵，內(nèi)漏消失，本組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后隨訪7 d、3個(gè)月，所有患者支架位置和形態(tài)正常，移植物無扭曲、移位。手術(shù)前后比較見圖1。

3 討論

DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤內(nèi)膜第一破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，遠(yuǎn)端常累及髂、股動脈，以往傳統(tǒng)開胸手術(shù)時(shí)間長、出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，1999年Dake等[4]將EVGE技術(shù)用于治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤，經(jīng)過20多年的發(fā)展，這項(xiàng)操作在技術(shù)上日漸完善，在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用。由于行EVGE術(shù)由于無需開胸，操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后出血量少，易于掌握，因此，在臨床上很快得到應(yīng)用，研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其1年內(nèi)病死率及并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，而且1年存活率明顯高于保守治療[4]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，主動脈夾層分期：①主動脈夾層自發(fā)病起24 h內(nèi)稱為超急性期，是手術(shù)適應(yīng)證；②24 h～14 d為急性期，這一階段最為危險(xiǎn)，死亡率非常高，大部分患者死于此期，此期為手術(shù)禁忌證；③14 d后為慢性期，是手術(shù)適應(yīng)證。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前臨床上分歧較大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定是DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤行EVGE術(shù)的急診手術(shù)指征。不穩(wěn)定主動脈夾層包括：夾層破裂；夾層動脈直徑快速增大；主動脈重要分支受累嚴(yán)重，出現(xiàn)器官供血障礙等[6]。研究表明：及時(shí)行EVGE術(shù)可明確降低早期病死率、截癱、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但同時(shí)前72 h主動脈壁水腫明顯，急診手術(shù)主要存在釋放支架可能造成夾層逆行撕裂[8]，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至死亡。我們認(rèn)為，如病情無進(jìn)一步惡化，盡可能在慢性期行EVGE術(shù)，如保守治療期間，出現(xiàn)夾層有可能破裂，無法控制的高血壓，進(jìn)行性增多的胸腔積液等情況時(shí)，在充分告知家屬并取得家屬理解和同意后，急診行EVGE術(shù)。

EVGE術(shù)最常見并發(fā)癥是內(nèi)漏，也是EVGE術(shù)失敗的主要原因，內(nèi)漏是支架置入后在支架腔外及鄰近血管內(nèi)出現(xiàn)活動性血流的現(xiàn)象，內(nèi)漏的治療是衡量腔內(nèi)隔絕技術(shù)和治療效果的重要標(biāo)志，也是引起術(shù)后并發(fā)癥的最重要的原因。臨床內(nèi)漏分四型：Ⅰ型是支架兩端與血管壁帖服不緊密而形成；Ⅱ型是血液經(jīng)支架近端與主動脈腔隙流入假腔；Ⅲ型是血壓從肋間動脈流入假腔；Ⅳ型是血液從支架空隙流入假腔。Ⅰ型內(nèi)漏需術(shù)中立即處理，其他類型根據(jù)情況一般不需進(jìn)一步處理。如出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，再次置入另一短支架封堵后再行主動脈造影，一定在術(shù)中確保無I型內(nèi)漏的出現(xiàn)，本組術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏1例，給予再放支架后，內(nèi)漏消失。

近年來，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤安全、有效的方法，但其遠(yuǎn)期評價(jià)不一，國內(nèi)外均缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究[9，10]，所以，其遠(yuǎn)期效果需臨床進(jìn)一步研究。

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